 |
Качественные изменения тромбоцитов.
|
|
|
|
Курс повышения квалификации врачей
“Клиническая лабораторная диагностика и принципы лечения геморрагических диатезов, анемий и лейкозов”
Сроки: 15.11-15.12.2003-2005 г.
Реферат Вдовин В.М.
Сокращения
GP гликопротеин;
PAI ингибитор активатора плазминогена;
PDGF тромбоцитарный фактор роста;
PF4 4-й пластинчатый фактор (антигепариновый фактор);
PGI2 простагландин I2 (простациклин);
PIVKA витамин K-зависимые факторы свертывания крови;
t-PA тканевый активатор плазминогена;
TF тканевый фактор;
TXA2 тромбоксан A2;
АПТВ активированное парциальное тромбопластиновое время свертывания;
АФС антифосфолипидный синдром;
ВА волчаночный антикоагулянт;
ГГЦ гипергомоцистеинемия;
МНО международное нормализованное отношение;
НАК непрямые антикоагулянты;
ОК оральные контрацептивы;
ПВ протромбиновое время свертывания;
ПДФ продукты деградации фибрина;
ПрС протеин С;
ПрS протеин S;
СЗП свежезамороженная плазма;
СКВ системная красная волчанка;
Количественные изменения тромбоцитов.
I. Тромбоцитоз.
Нормальное содержание тромбоцитов в плазме крови составляет 150-350*109/л.
а) кратковременное повышение: при всех стрессах (операции, травмы, шоки);
б) длительное:
- миелодиспластические синдромы (повышение продукции тромбоцитов в костном мозге);
- мегакариоцитарные лейкозы.
Серьезное значение приобретает увеличение тромбоцитов свыше 600*109/л. Может быть в течение ряда лет быть изолированное увеличение количества тромбоцитов с последующем переходом в полицитемию, эритромиелоз, миелолейкоз. Если количество приближается к 1 млн., то необходимо назначение цитостатиков. Они почти всегда сопровождают эритремии (>5*1012/л.), высокий Ht и Hb, ускоренное СОЭ и, как следствие, сгущение крови. Это создает наклонность к тромбозам в венах и артериолах. Назначается аспирин, цитостатики (миелосан), антиагреганты. Если количество тромбоцитов превышает более 2 млн., то появляется наклонность к кровоточивости. Аспирин и анитиагреганы отменяются и назначается гемостатическая терапия плюс медикаментозное лечение лейкозов (гидроксиуреа, a2-интерферон).
|
|
|
II. Тромбоцитопении.
Гипопродукционные и метапластические.
а) Гипопластические:
- первичные;
- вторичные (химичесеие, метаболические при апластических анемиях (снижение эритроцитов и лейкоцитов, т.е. панцитопения), лучевые).
б) Метапластические:
(метастазы рака, лейкозы, миелолейкозы).
- Миелофиброз;
- В12 дефицитная анемия;
- Алкогольные;
- Рак простаты, надпочечников, почек;
- Мегалобластные (В12 дефицитная анемия)
- Мегакариоцитарные, атромбопоэтические.
Лечение заключается в лечении рака и лейкоза, а не самой тромбоцитопении.
Иммунные формы.
а) Острые (начало внутриутробное).
- Трансиммунные.
At вырабатываются против собственных тромбоцитов. Пример болезнь Верльгофа. При наличии болезни у матери будет болеть и ребенок (клиника в виде кишечной кровоточивости, кефалогематомы и т.д.);
- Гетероиммунные.
(вирусные, лекарственные);
- Посттрансфузионные;
- Лекарственные (гепариновые (на 5-7 сутки лечения) и т.д.). При тромботической тромбоцитопении необходимо отменять гепарин и переходить на клексан.
б) Хронические.
- Идиопатическая тромбоцитоперическая пурпура (ИТП);
- Симптоматические:
§ Комплиментарные (Маркиафа-Микелли);
§ При СКВ.
При любой трансиммунной тромбоцитопении помогает синтетический рекомбинантный VII фактор новосевен (хотя весьма дорог), Е-АКК, причем она обладает еще и антииммунным действием (5% раствор, в чайной ложке содержится 1 грамм – в сутки 12 грамм).
|
|
|
При гетероиммунных неполные At у детей имеются и до тех пор, пока они не соединятся с гаптеном. Гаптен делает их полными At, что приводит к тромбоцитопении. Это м.б. вирус, особенно после прививок.
Могут проходить самостоятельно в течение 1-1,5 мес., т.к. гаптен уходит. Поэтому у детей чаще острые и следовательно не требуют лечения (назначения гормонов - преднизолона). Если больной кровит необходим новосевен, Е-АКК, по жизненным показаниям (кровотечение в мозг) тромбоцитарная масса.
Трансфузионные тромбоцитопении возникают при гемолитической желтухе (при переливании крови). Сейчас кровь не переливают, т.к. можно заразить вирусами, а они сами гаптены. Непрямой билирубин очень токсичен для головного мозга (дисконьюгационные желтухи). Они очень хорошо лечатся обыкновенным зеленым светом (длина волны 504 нм). Простая лампа с зеленым светофильтром. Желтуха купируется за 1-2 дня. У детей 70% всех тромбоцитопений изо- и гетероиммунные.
Если тромбоцитов более 40-50*109/л, то кровоточивость возникает не от них. Угроза возникает при снижении более 20*109/л, особенно при 10*109/л.
У взрослых 90% это ИТП. Она длительная, имеются только антитромбоцитарные At и более ничего: селезенка нормальных размеров, хотя At вырабатываются в ней, суставного синдрома нет. ИТП нуждается в лечении:
1. Начало с преднизолона. У 70% больных он повышает количество тромбоцитов. Можно использовать пульс-терапию. Если лечат тем, что производит сам организм, то он переходит на еждевение и перестает вырабатывать глюкокортикоиды – в итоге атрофия надпочечников. При употреблении HCI и пепсина происходит атрофия слизистой желудка. При переливании крови при анемиях приводит к угнетению красного ростка.
При отсутствии эффекта от преднизолона подключают второй этап.
2. Спленэктомия. В 70% случаев эффект наступает сразу, в дальнейшем м.б. снижение количества тромбоцитов. Если количество тромбоцитов не увеличилось, то гемостатический эффект все равно хороший. При оперативном вмешательстве необходимо помнить, что м.б. дополнительная селезенка (1-2 штуки). После операции количество гормонов необходимо увеличить, т.к. это все же стресс. Снижать по 1/2 таблетки каждые 3-4 дня. Чем выше кровоизлияния, тем опаснее. Если уже на лице, то вероятно кровотечения в сетчатку глаза, в/мозговые кровоизлияния.
|
|
|
Переливать тромбоциты необходимо только по жизненным показаниям, перед операцией, т.к. это дополнительная иммунизация и титр At увеличится. Временно помогает октагам (g-глобулин). Он замещает место At на тромбоцитах. На 1 неделю лечения около 90 тыс. рублей. Е-АКК обладает а/иммунным действием снижая содержание антитромбоцитарных At. Любые виды аллергии могут вызвать тромбоцитопению. М. б. аллергия на свою плазму, эритроциты, лейкоциты, эритроциты. При васкулитах, СКВ тромбоцитов не мало (60-90*109/л), но на фоне эритемы возникают кровотечения. При СКВ, АФЛ Sd лечить основное заболевание.
Формы потребления.
а) ДВС-Sd.
В тромбики в микрососудах уходят тромбоциты. Может возникнуть кровотечение при концентрации тромбоцитов 100-120*109/л, т.к. в тромбы уходят самые хорошие тромбоциты. В конечной фазе ДВС-Sd переливают тромбоцитарную массу.
б) Гемангиомы (губчатые, гигантские – болезнь Казабах-Мерита).
В них все время оседают тромбоциты. Лечение хирургическое – удаление или облучение.
в) Кровотечения из язв желудка, которые очень сильно кровоточат.
Формы депонирования.
а) Спленомегалия.
б) Гепатолиенальный Sd.
в) Портальная гипертензия, много тромбоцитов депонируются в v. porte.
г) Гипотермия – в сосудах оседают тромбоциты, что приводит к некрозам.
Итог:
- у взрослых хронические аутоиммунные тромбоцитопении;
- у детей острые гаптеновые тромбоцитопении.
Качественные изменения тромбоцитов.
Схема активации рецепторов тромбоцитов GPIIb/IIIa
Тромбоцитопатии.
I. Врожденные.
II. Наведенные.
Чаще лекарственные (а/склеротические препараты, аспирин, НПВС).
Формы.
1. Связаны с мембранными аномалиями рецепторов IB, IIB IIIA – со всеми стимуляторами агрегации (АДФ, адреналин, тромбин, ристомицин).
а). Классический пример: тромбастения Глянцмана – нарушаются все виды агрегации, кроме ристомициновой, т.к. она опосредована ч/з IB рецепторы. Такую гипоагрегацию нельзя преодолеть увеличением дозы агонистов (АДФ, адреналина, тромбина). Это наследственный дефект. Особо значим у женщин во время месячных кровотечений – они весьма обильные. Плюс у женщин в связи с особенностью гормонального фона большая ломкость капиляров. Необходимо проводить обследование всех кровных родственников.
|
|
|
б). Эссенциальная атромбия.
Патология похожа на болезнь Глянцмана, но при увеличении дозы тромбина агрегация восстанавливается.
в). Аномалия Бернара-Сулье.
Гигантские тромбоциты (2-3 мкм) приближаются по размерам к лейкоцитам и более.
г). Аномалия Мейхейлина.
Гигантские тромбоциты, но нарушена лишь АДФ агрегация.
2. Болезни недостаточности пула хранения.
а) Дефицит плотных гранул (безбелковых).
б) Дефицит a гранул (белковых).
в) Смешанная форма.
Дефицит плотных гранул часто сочетается с патологией пигмента – частичный или полный альбинизм (болезнь Хержманского-Пудлака – дефицит плотных гранул + альбинизм + плохой иммунитет, что выражается в нарушении агрегации без второй волны). Часто протекают с соединительно-тканными дисплазиями. ТАР-синдром (Trombocitopatia absens radii) – нет лучевых костей врожденно + умеренная тромбоцитопения + нет плотных гранул. Часто нет или снижена концентрация Х и VII факторов. В данном случае имеется качественный и количественный дефекты.
Дефицит a гранул. В эту группу входят такие заболевания как синдром серых тромбоцитов, аспириноподобный синдром.
При смешанной форме тромбоциты теряют зернистость и становятся пустыми.
3. Нарушение реакции высвобождения гранул и их компонентов.
4. Смешанные тромбоцитарные нарушения.
Аномалия Вискотта-Олдрича (микротромбоциты + плохой иммунитет).
5. Недостаток фактора ф. Вилебранда и ристомициновой агрегации (ристомицин связывается с фактором ф. Вилибранда).
6. Дисфункции плазменного генеза.
Sd вязких тромбоцитов – агрегация повышена и как следствие наклонность к тромбозам.
|
|
|
