 |
Дифференцировка двух наиболее важных гемофилий А и В.
|
|
|
|
Плазма выдерживается при комнатной температуре 24 часа. Она лишается VIII фактора. После смешивания с плазмой больного (у которого удлинено время свертывания) отмечают время свертывания. При восстановлении времени предположительно гемофилия В. Если время не нормализуется – гемофилия А.
При добавлении к плазме BaSO4 из нее сорбируется IX фактор. Если при смешивании такой плазмы с плазмой больного наблюдается эффект нормализации – гемофилия А.
VIII. Болезнь Виллебранда. Весьма часто встречаемая патология. Существует 3 типа. При первом типе фактора Виллебранда мало. При втором – существует молекулярный дефект. При третьем – его нет.
Классификация болезни Виллебранда
(Международный Комитет по стандартизации и ассоциация по тромбозам и гемостазу)
Тип I. Частичный количественный дефицит фактора Виллебранда (ФВ).
1. Доминантное наследование (семейный анамнез).
2. Кровоточивость смешанного типа; при порезах, удалении зубов, меноррагии.
3. Время кровотечения удлинено или нормально.
4. Одинаковое снижение ФВ:Rкоф (кофактора) и ФВ:Rаг (антиген фактора Виллебранда).
5. Возможное умеренное снижение фактора VIII:С.
6. Частое сочетание с мезенхимальными дисплазиями.
7. Нормальная мультимерность ФВ:Rкоф.
8. Нормальное связывание с тромбоцитами.
Тип II. Качественные дефекты ФВ.
Тип II А.
1. Диспропорциональная низкая активность ФВ:Rкоф по сравнению с ФВ:Rаг.
2. Доминантное наследование, связанное с точечной мутацией домена А2 (717-909).
3. Сниженная афинность ФВ к тромбоцитам.
4. Отсутствие гемостатически активных больших мультимеров ФВ (анализ мультимерности на геле).
Тип II В.
1. Высокое содержание в плазме ФВ с нарушением его взаимодействия с тромбоцитами и снижением содержания тромбоцитов в крови.
|
|
|
2. Высокая ристомицин-агрегация на пороговые (малые) дозы препарата (как при тромбоцитарном варианте или псевдоболезни Виллебранда).
3. Тромбоцитопения перемежающаяся, усиливающаяся при лечении десмопрессином (DDAVP, адиуретином SD), стрессе, инфекции, беременности.
4. Уровень ФВ: Аг нередко снижены.
5. Часто снижены в плазме мультимеры ФВ (разделение на геле).
Тип II М (мультимерный тип). Включает варианты, при которых связывание ФВ с тромбоцитами нарушено, но в плазме содержатся в нормальном количестве все варианты его мультимеров.
Лабораторные признаки те же, что и при типе II А, но соотношение мультимеров ФВ в плазме нормальное и имеются большие мультимеры, но нарушено их связывание с тромбоцитами.
Тип II N. Количество ФВ нормально, но нарушено связывание его с фактором VIII:С, со значительным снижением уровня последнего в плазме. Из-за этого часто ошибочно ставится диагноз легкой формы гемофилии.
Диагноз:
1. Аутосомно-рецессивное наследование.
2. Нарушение связывания ФВ с VIII:С.
3. Заместительная терапия фактором VIII:С недостаточно результативна.
Тип III. Рецессивное нарушение, при котором ФВ и его антиген в плазме не определяются (т.е. отсутствуют как VIII:Rкоф, так и ФВ:Аг), удлинено АПТВ.
Родители больного могут быть фенотипически нормальными или иметь кровоточивость при болезни Виллебранда I типа.
Диагностика общая:
ü удлинено время свертывания по Дьюку (оценивает сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (проколмочки уха));
ü нарушена ристомицин-агрегация (осуществляется посредством IB рецепторов тромбоцитов);
ü снижается содержание VIII фактора до 8-10 %.
Кровоточивость по смешанному типу, но преобладает петехиальные кровоизлияния.
Гемофилики очень активные люди и потому часто травмируются. Выход энергии должен у них осуществляться через плавание. Лучший друг гемофилика – это хорошо воспитанная собака. Это больные ортопедов, стоматологов, гематологов. Гемосидероз, который развивается у больных гемофилией от частых гемотрансфузий, лечат десфералом.
|
|
|
“ТРОМБОФИЛИИ”
Учение зародилось примерно 20 лет назад.
I. Гемореологическая группа.
Сниженное СОЭ, повышены гематокрит и вязкость крови.
§ Полицитемия и полиглобулия (идиопатические, лейкемические, гипоксические, дегидратационные);
§ Нарушение объема, формы, деформируемости эритроцитов (в т.ч. гемоглобинопатии);
§ Повышение вязкости плазмы (парапротеинемия, гиперфибриногенемия).
Сейчас сгущение крови это массовое явление, чаще встречающееся у мужчин. Повышается риск возникновения инфарктов миокарда, ОНМК, тромбозов сосудов конечностей с гангреной мягких тканей. В таком случае делается кровопускание 400-500 мл. с последующей гемодилюцией (реополиглюкин), под прикрытием гепарина, аспирина, гирудина (пиявки). При умеренной анемии кровоснабжение тканей осуществляется лучше, чем при эритроцитозе. Коагулограмму в таком случае делать нет необходимости. Двояковогнутость эритроцитов необходима для лучшей деформабильности при прохождении через капилляры, которые в диаметре меньше, чем диаметр эритроцита. Насыщаемость О2 одинакова у нормоцита и сфероцита.
II. Тромбофилии тромбоцитарного происхождения
§ Тромбоцитемия (тромбоцитоз) (первичные идиопатические, в т.ч. неопластические);
§ Гиперагрегационные формы (синдром “вязких тромбоцитов” первичный и при атеросклерозе, применении прямых антикоагулянтов, сахарном диабете 2 типа, криоглобулинемии, парапротеинемическом синдроме);
§ Повышение продукции или активности (мультимерности) фактора ф. Виллебранда.
§ Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковича) – тромбоцитов мало, но имеются тромбозы.
При полицитемии спленэктомию проводить нельзя, т.к. после операции количество тромбоцитов может значительно возрасти.
III. Дефицит или аномалии физиологических антикоагулянтов.
§ АТIII - 3-5 % (частота встречаемости);
§ Кофактор гепарина II - 1-6 %;
§ Протеин С - 6-8 %;
§ Протеин S - 1-6 %;
§ TFPI (ингибитор внешнего пути свертывания) - снижена продукция эндотелием;
|
|
|
§ Тромбомодулин;
Самый ранний инфаркт миокарда был зафиксирован у мальчика 8 месяцев с врожденным дефицитом АТIII. Чем глубже дефицит, тем раньше начинают проявляться тромбозы.
§ V фактор Лейдена (по названию города в Бельгии) – этот фактор резистентен к протеину С – 15-20 % “Протак” – активатор протеинаС.
IV. Тромбофилии, связанные с аномалиями или изменением содержания факторов свертывания.
§ Наличие фактора Лейден – АРС резистентность 20-52 %. Этот фактор распространен у Кавказской рассы (в т.ч. Швеция, Норвегия). Поэтому такой большой процент разброса, например, у японцев его практически нет;
§ Симртоматические формы АРС резистентности (антифосфолипидный синдром);
§ Мутация протромбина - 8 %;
§ Повышенная активность VIIф;
§ Повышение уровня VIIф более 150 % (норма 60-150 %) – 25 %;
§ Дефицит XIIф, плазменного калликреина (ПК), высокомолекулярного кининогена (ВМК) до 1 %;
§ Дефицит АТ III и высокое содержание VIIIф;
§ Дефицит VIф и высокое содержание VIIIф;
§ Дисфибриногенемия.
|
|
|
