 |
Профилактика. Лечение пороков сердца. Этиология. Митральные пороки. Недостаточность митрального клапана. Стеноз митрального отверстия
|
|
|
|
Профилактика
включает активную санацию очагов хронической инфекции и энергичное лечение острых заболеваний, вызванных стрептококком.
Первичная – лицам, не больным ревматизмом, адекватная атб терапия инфекций ВДП.
Вторичная– больным ревматизмом для предупреждения повторных атак. Бициллин 5 сейчас не используется.
Бициллин-1, ретарпен, экстенциллин 2, 4 млн 1 раз в 7 дней. От 5ти лет до пожизненного введения.
Лечение пороков сердца
Пороки сердца бывают врожденные и приобретенные. Врожденные изучаются в курсе педиатрии, а приобретенные в терапии.
Порок сердца – это стойкий дефект клапанного аппарата сердца, приводящий к нарушению кровообращения в организме.
Порок сердца наблюдаются приблизительно у 0, 5-1% населения, составляя 20-25% всех органических заболеваний сердца и занимают третье место при распространенности после гипертонической и ишемической болезни.
Выделяют недостаточность клапана и стеноз отверстия. Недостаточность клапана (митрального, трехстворчатого, клапана аорты, легочной артерии) – это невозможность клапана полностью перекрыть отверстие, создается обратный ток крови – регургитация. Стеноз отверстия (митрального, правого предсердно-желудочкого, устья аорты и устья легочной артерии) – сужение отверстия, когда появляется препятствие току крови.
Встречаются и сочетанные пороки (стеноз и недостаточность митрального отверстия, стеноз устья аорты и недостаточность клапана аорты). Могут быть многоклапанные пороки.
Пороки, наиболее часто встречающиеся, это митральные и аортальные.
Большинство пороков долго протекают бессимптомно, это называется периодом компенсации, когда сердце справляется с нагрузкой за счет расширения камер, мощности миокарда. Когда наступает декомпенсация порока, появляются различные жалобы.
|
|
|
Этиология
Самой частой причиной пороков сердца является ревматизм. Также могут быть туберкулезные, сифилитические поражения клапанов, инфекционные эндокардиты.
Митральные пороки
Недостаточность митрального клапана
Патогенез:
· неполное смыкание краев клапана вследствие ригидности, сморщивания и деформации створок (обратный ток крови при этом почти всегда происходит в области задней створки клапана, которая либо втянута в левый желудочек, либо сращена заднебоковым краем с эндокардом);
· утолщение и укорочение сухожильных нитей, фиксирующих створки, что препятствует их сближению во время систолы;
· воспалительные и рубцовые изменения митрального кольца, препятствующие уменьшению его окружности при сокращении мышцы (недостаточность митрального клапана увеличивается миогенной дилатацией сердца, воспалительными и склеротическими изменениями сосочковых мышц и фиброзного кольца);
· возможное расширение левого желудочка и фиброзного кольца, ещё более нарушающее смыкание створок митрального клапана.
Гемодинамика.
Во время систолы ЛЖ кровь выталкивается в аорту, а т. к. митральный клапан не до конца закрывается, то часть крови попадает обратно в ЛП - регургитация. В это время туда поступает очередная порция крови из легочных вен, ЛП расширяется, гипертрофируется. Сейчас ЛЖ должен вмещать и выталкивать больший объем крови, поэтому наступает и его гипертрофия. Избыточное кол-во крови в ЛП в последующем обусловливает ретроградное повышение давления в МКК, в МКК образуется застой крови, гипертрофируется и ПЖ. Границы сердца увеличиваются вверх, влево, позднее вправо.
Биологические проблемы.
Компенсация длительная из-за мощности миокарда ЛЖ. При декомпенсации появляется одышка, АД в норме, дискомфорт в области сердца, быстрая утомляемость при физической нагрузке, проходящая в покое. Усилен верхушечный толчок, виден на глаз. На R-грамме митральная конфигурация сердца – со сглаженной талией.
|
|
|
При аускультации: систолический шум на верхушке, при застое в МКК появляется акцент II тона на легочной артерии.
Цели лечения:
· Облегчение симптомов
· Улучшение прогноза
Показания к госпитализации: подозрение на острую митральную регургитацию, прогрессирование ХСН, показания для операции.
Консервативное лечение:
· при бессимптомном течении - профилактика инфек эндокардита, ОРЛ.
· Ограничение физнагрузки
· Ограничение приема соли, жидкости, ИАПФ, нитраты, диуретики
- Хирургическое лечение. реконструкция или протезирование клапана
Тактика ведения пациентов:
Бессимптомное течение с тяжелойрегургитацией посещают врача каждые 6-12 мес.
Профилактика рецидивов ОРЛ.
Стеноз митрального отверстия
Патогенез. – 40% всех ревматических пороков, женщины чаще.
· сращения либо створок клапана, либо сухожильных нитей; нередко оба процесса сочетаются, но с преобладанием одного из них.
· при длительном существовании порока в ткани пораженного клапана откладываются соли кальция — происходит его обызвествление.
· объем левого предсердия, который в норме составляет 50—60 мл, при стенозе увеличивается до 100—200 мл, редко до 500 и даже до 1000 мл (аневризматическое расширение). Часто в нем возникают пристеночные тромбы. Мышца предсердия может быть утолщена до 5 мм, местами она истончена.
Гемодинамика.
В норме площадь митрального отверстия 4 – 6 см2. Критический стеноз при сужении более 1 см2.
Во время систолы ЛП кровь с трудом проходит через суженое отверстие в ЛЖ и часть ее остается там. В это время в ЛП поступает очередная порция крови из легочных вен, оно переполняется, ретроградно повышается давление в МКК, гипертрофируется и ПЖ. Границы сердца увеличиваются вверх и вправо.
Биологические проблемы.
Компенсация короткая.
Одышка, приступы удушья с кровохарканьем, утомляемость, пульс малый, частый, аритмия, снижено сАД, повышено дАД. «Митральное » лицо – румянец щек и цианоз губ, диастолическое дрожание в области верхушки – «кошачье мурлыкание», верхушечный толчок ослаблен. На R-грамме митральная конфигурация сердца – со сглаженной талией.
|
|
|
Аускультативно: хлопающий 1 тон на верхушке, акцент 2тона на легочной артерии, ритм галопа и ритм перепела, диастолический шум на верхушке.
Цели лечения:
· Облегчение симптомов
· Улучшение прогноза
Консервативное лечение:
· при бессимптомном течении - профилактика инфек эндокардита, ОРЛ.
· Ограничение физнагрузки
· Ограничение приема соли, жидкости, ИАПФ, нитраты, диуретики, в-блокаторы при тахикардии, дигоксин при фибрилляции предсердий, антикоагулянты при риске тромбоза.
Хирургическое лечение. комиссуротомия – рассечение отверстия, пластика
Прогноз:
· 10-летняя выживаемость при отсутствии симптомов или ХСН более 80%.
· 10-летняя выживаемость декомпенсированных и неоперированных пациентов не превышает 15%
· Тяжелая легочная гипертензия - средний срок жизни - не превышает 3х лет
|
|
|
