 |
Классификация общих анестетиков
|
|
|
|
Классификация общих анестетиков
| Ингаляционные | Неингаляционные |
| 1. Летучие жидкости: | 1. Производные барбитуровой кислоты: |
| Эфир этиловый (эфир для наркоза) | Тиопентал натрия |
| Галотан (фторотан) | 2. Небарбитуровые препараты: |
| Изофлуран (форан) | Кетамин |
| Десфлуран (супран) | Натрия оксибутират (натрия оксибат) |
| Севофлуран (севоран) 2. Газообразные вещества: Динитрогена оксид (азота закись) Ксенон | Пропофол (диприван) |
Ингаляционные общие анестетики
Более чем 160-летний опыт использования ингаляционных общих анестетиков определил те требования, которым должны удовлетворять вещества этой группы:
1. Высокая наркотическая активность, позволяющая проводить наркотизацию малыми концентраций паров или газов с высоким содержанием (не менее 30—40 %) кислорода во вдыхаемой смеси.
2. Большая наркотическая широта действия, т. е. максимально возможный диапазон концентраций вещества в крови, вызывающих хирургический наркоз и паралич жизненно важных функций.
3. Отсутствие раздражающего действия на слизистые дыхательных путей, вредного влияния на сердечно-сосудистую систему, паренхиматозные органы и обмен веществ.
4. Наступление наркоза должно быть быстрым, без возбуждения больного и неприятных ощущений.
5. Скорость выведения анестетика должна обеспечивать быстрое пробуждение больного после прекращения ингаляции и допускать легкое управление наркозом.
6. Стойкость при длительном хранении, невоспламеняемость, взрывобезопасность паров.
Механизм действия ингаляционных общих анестетиков остается не выясненным. Существующие многочисленные гипотезы наркоза не раскрывают полностью причины угнететения возбудимости нейронов и торможения синаптической передачи возбуждения. Однако установлено, что активность ингаляционных общих анестетиков коррелирует с их липофильностью. Согласно унитарной теории, общеанестезирующие вещества растворяются в липидном слое мембран нервных клеток, в результате чего возникает дезорганизация структур мембраны и затрудняется активация потенциалзависимых натриевых каналов (и других ионных каналов) мембраны, стабилизируется мембранный потенциал, повышается критический уровень деполяризации, тормозится возникновение потенциала действия и его проведение. Вероятно, обратимое нарушение свойств мембран нейронов и приводит к нарушению межнейронной передачи импульсов.
|
|
|
Кроме того, было высказано предположение, что общие анестетики взаимодействуют с находящимися в мембране пептидными участками многих рецепторов (адренергических, глутаматергических, ГАМКергических и др. ), снижают чувствительность рецепторов к медиаторам и таким образом нарушают синаптическую передачу нервных импульсов. Видимо, поэтому более чувствительны к действию ингаляционных общих анестетиков полисинаптические структуры коры мозга и ретикулярной формации (первоначально тормозятся ее восходящие активирующие функции), далее последовательно угнетаются другие отделы ЦНС (центры продолговатого мозга выключаются в последнюю очередь).
Эфир этиловый (эфир для наркоза) — самое распространенное в еще недалеком прошлом и сравнительно безопасное наркозное средство. Сегодня к эфирному наркозу прибегают редко, главным образом, когда нет более совершенных средств или наркотизатор ими не владеет. Тем не менее изучение свойств анестетика и динамики наркоза необходимо по двум причинам:
1) методической — на примере именно эфирного наркоза удобнее всего рассмотреть все вопросы в наиболее демонстративном виде;
|
|
|
2) эфир остается эталоном, с которым сравнивают другие ингаляционные анестетики, действующие и вновь поступающие в практику.
Высокая активность эфира этилового при относительно малой токсичности позволяет получить любую глубину наркоза и хорошее расслабление мышц при достаточном содержании кислорода во вдыхаемой смеси. Поступление эфира в организм зависит от объема легочной вентиляции, скорости кровообращения и концентрации его паров во вдыхаемом воздухе. Эти факторы определяют содержание эфира в артериальной крови, от чего в свою очередь зависит глубина анестезии. Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) эфира этилового составляет 1, 9 %[1].
Основными критериями для суждения о глубине наркоза являются:
1) реакция на болевые раздражения кожи и внутренних органов, глоточные и гортанные рефлексы;
2) «глазные симптомы» (величина зрачка, роговичный и зрачковый рефлексы);
3) глубина и характер дыхания;
4) изменение тонуса скелетных мышц;
5) ритм, наполнение, частота пульса и колебания АД.
В течение эфирного наркоза (в чистом виде) отмечается определенная последовательность выключения структур мозга. Соответственно весь процесс наркотизации разделяют на четыре стадии (рис. 1):
I. Cтадия аналгезии (оглушения).
II. Cтадия возбуждения.
III. Cтадия хирургического наркоза:
1-й уровень — поверхностный наркоз;
2-й уровень — наркоз средней глубины; 3-й уровень — глубокий наркоз;
4-й уровень — сверхглубокий наркоз.
IV. Cтадия паралича (агональная).
Рис. 1. Изменения основных показателей состояния больного в различные стадии эфирного наркоза
I. Стадия аналгезии. Эта начальная стадия наркоза характеризуется постепенной утратой болевых ощущений при частичном сохранении других видов чувствительности и сознания. В этот момент с больным можно вступить в контакт; он правильно ориентирован в окружающей обстановке. Однако в конце стадии у него развивается амнезия (потеря памяти) на события, происходящие в этом периоде, затем утрата сознания.
Продолжительность этой стадии составляет в обычных условиях 3—8 мин. Такое состояние может быть использовано для проведения нетравматичных операций (вскрытие флегмон, абсцессов, панарициев, удаление тампонов и дренажей, болезненная смена повязок и т. д. ).
|
|
|
II. Стадия возбуждения. Эта стадия проявляется в виде двигательного беспокойства, речевого возбуждения, нарушения ритма дыхания, неосознанных попыток встать с операционного стола и т. п. Сознание полностью утрачено. Все виды рефлекторной активности повышены, и любое раздражение усиливает симптомы этой стадии. Тонус скелетной мускулатуры также повышен. Указанным реакциям сопутствует ряд вегетативных сдвигов. В результате возбуждения (растормаживания) центров симпатической иннервации и усиленного выброса адреналина надпочечниками отмечаются: тахикардия, подъем АД, гипергликемия, расширение зрачков. Стадия возбуждения продолжается 1—3 мин. Никакое хирургическое вмешательство в этой стадии не допускается.
III. Стадия хирургического наркоза. По мере углубления наркоза симптомы возбуждения постепенно ослабевают, уступая место разлитому торможению, захватывающему кору и нижележащие отделы ЦНС. Наступление хирургического наркоза (примерно через 15—20 мин после начала ингаляции эфира) определяется по следующим признакам: дыхание становится регулярным, глубоким; АД нормализуется, пульс урежается; тонус мышц снижен (поднятая рука больного свободно падает, голова без сопротивления легко поворачивается, сохраняя приданное ей положение).
1-й уровень (III1) — поверхностный наркоз. Сознание и ощущение боли утрачены, однако сильные болевые раздражения продолжают вызывать ответные двигательные и вегетативные реакции. Дыхание активное, спокойное, с участием межреберных мышц и диафрагмы. Мышечный тонус частично сохранен, непроизвольные движения глаз сохранены (нистагм), зрачки умеренно сужены, живо реагируют на свет.
2-й уровень (III2) — наркоз средней глубины. Характеризуется дальнейшим о слаблением рефлекторных ответов на операционную травму. Глоточный и гортанные рефлексы подавлены. Дыхание регулярное, глубокое. Достаточная глубина дыхания обеспечивает необходимую степень газообмена. ЧСС и АД приближаются к исходным цифрам. Глазные яблоки неподвижны, роговичный рефлекс о слаблен, зрачки сужены, реакция их на свет вялая. Мышечный тонус конечностей значительно понижен.
|
|
|
3-й уровень (III3) — глубокий наркоз. Характеризуется наиболее выраженным и вместе с тем предельно допустимым наркотическим торможением жизненно важных функций организма. Наступает полное расслабление мышц передней брюшной стенки. Дыхание становится более поверхностным, частым. В связи с прогрессирующим параличом межреберных мышц оно приобретает диафрагмальный характер. Зрачки не реагируют на свет. Этот уровень наркоза требует особого внимания, ибо он граничит с передозировкой.
4-й уровень (III4) — сверхглубокий наркоз. Предостерегающим признаком служит внезапное изменение в ритме и амплитуде дыхания, особенно при сочетании с понижением АД.
IV. Стадия паралича (агональная). В случае передозировки эфира дыхание становится поверхностным, деятельность межреберных мышц постепенно угасает, нарушается согласованность в дыхательных движениях грудной клетки и диафрагмы. Развивается кислородная недостаточность с накоплением CO2 в крови. Кровь темного цвета. Зрачки предельно расширены, на свет не реагируют. АД прогрессивно снижается, венозное давление нарастает. Если в организм будет и дальше поступать наркотическое вещество, наступит смерть от паралича дыхательного и сосудодвигательного центров.
Задачей наркотизатора является быстрое погружение больного в хирургический наркоз избранного уровня и удержание его без ослабления и дальнейшего углубления. Баланс между поступающим и выделяемым эфиром должен быть стабильным после достижения требуемого уровня наркоза, чему способствует использование наркозных аппаратов с дозаторами (в об. %) подачи анестетика.
Выведение больного из наркоза начинается сразу же после прекращения ингаляции общего анестетика. Период выведения из эфирного наркоза длительный (до 40 мин), за это время все стадии наркоза (включая наиболее опасную стадию возбуждения) проходят в обратном порядке. Длительность этого периода зависит от степени насыщения тканей и крови эфиром, интенсивности газообмена и скорости кровотока. До 92 % эфира, поглощенного организмом, выводится легкими; остальное выделяется кожей, почками и кишечником. Эфир довольно прочно сорбируется тканями, и полная элиминация его растягивается на несколько дней. В какой-то мере этот процесс можно ускорить усиленной вентиляцией легких.
Приведенные стадии наркоза наиболее характерны для эфира, однако в той или иной мере они проявляются и при использовании других ингаляционных анестетиков.
|
|
|
