Паразитарные заболевания эхинококков

Говоря об эхинококкозе, прежде всего хочется указать на одну общую и довольно нередкую ошибку, а именно на недооценку этого заболевания в хирургической практике.

Между тем эхинококкоз до сих пор все еще довольно распростра­ненное (особенно в некоторых местностях) заболевание как среди населения, так и животного мира и наносит серьезный ущерб народ­ному хозяйству и больным людям.

Неудивительно, что в последние годы этому заболеванию стали уделять значительное внимание, свидетельством чего могут служить многочисленные исследования и ряд ценных монографий и диссер­таций (Р. П. Аксерханов и Г. И. Гиреев, 1964; Ю. А. Волох, 1965; Ю. С. Гилевич, 1963; И. Я. Дейнека, 1968; Г. А. Дудкевич, 1958; В. И. Захаров, 1950; Н. Г. Назаревский, 1958; М. И. Петухов, 1958; Bailenger, 1957; Forbes, 1964; Gemmell, 1960; Thiodet, 1962, и др.).

Недооценка и малое знакомство с эхинококковом ведут, как след­ствие, к нередким ошибкам в распознавании и лечении этого забо­левания.

Ошибки могут встречаться уже в диагностике эхинокок­ковой болезни, особенно, если учесть, что клиническая картина эхинококкоза человека весьма разнообразна. В частности, при рас­познавании необходимо иметь в виду стадии развития этого заболе­вания: 1) бессимптомную; 2) стадию проявления симптомов, харак­терных для неосложненных кист, и 3) стадию выраженных патоло­гических изменений и осложнений (А. В. Мельников, 1935). Более или менее характерные симптомы эхинококкоза проявляются лишь во второй стадии заболевания, когда наличие кисты возможно опре­делить физическими или рентгенологическими методами исследова­ния. Третья стадия заболевания характеризуется признаками таких осложнений, как нагноение кисты, ее перфорация, обызвествление и др. Было бы ошибочным думать, что указанные стадии заболевания всегда последовательно сменяют одна другую. Могут наблюдаться случаи, когда заболевание дает о себе знать сразу третьей стадией, т. е. прорывом кисты или ее нагноением. В момент исследования больного возможно допустить некоторые ошибки. Так, при грубом пальпаторном исследовании эхинококковой кисты возможен разрыв ее капсулы с излиянием содержимого в окружающие ткани или полость (например, в брюшную или др.).

В распознавании эхинококкоза основное значение имеют боли колющего, щемящего или ноющего характера; наличие медленно растущей, часто малоболезненной плотной или эластиче­ской опухоли самых разнообразных размеров, иногда (при поверх­ностном расположении) с признаками флюктуации; деформация частей тела в области прогрессивно растущей кисты (подреберной дуги, грудной клетки) и признаки давления кисты на соседние органы. Весьма характерным признаком этого хронического забо­левания является несоответствие между относительно хорошим общим состоянием больного и значительными изменениями в по­раженных органах (Ю. А. Во лох).

Ошибочно придавать большое диагностическое значение таким непостоянным признакам, как наличие или отсутствие крапивницы, эозинофилии и др. С другой стороны, ошибочно не использовать в диагностических целях все современные методы рентгенологического исследования, скениографию и ультразвук, а также лапароскопию и некоторые биологические тесты, в частности реакцию Кацони.

Возникновение таких нередких осложнений, как нагноение кисты или ее перфорация, сопровождается появлением характерных при­знаков. Так, нагноение кисты может сопровождаться сильными бо­лями, повышением температуры, ознобами, обильными потами, сла­бостью и другими признаками, характерными для острогнойного процесса. Признаки перфорации кисты зависят от того, куда про­изошло прободение — в свободную плевральную или брюшную по­лость, в желудок, кишку и т. д. В результате прободения кисты часто наступает генерализация эхинококкоза.

Применение анафилактической пробы или серологической реак­ции Кацони может иногда сопровождаться осложнениями. Следует помнить, что эхинококковую жидкость при применении реакции Кацони необходимо вводить внутрикожно, а не под кожу, так как в последнем случае реакция не получается и может быть рас­ценена как отрицательная. Иногда после этой пробы наблюдаются явления анафилаксии. Если эхинококковая жидкость недостаточно отцентрифугирована, введение ее может вызвать занесение ско-лексов в кожу и развитие эхинококковых кист на месте впрыски­вания.

Пункция эхинококковой кисты с диагностической и лечебной целью является грубой ошибкой и приводит к обсеменению окружаю­щих кисту тканей и полости сколексами. При этом возможны также аллергические явления от действия эхинококковой жидкости (лихо­радка, потрясающий озноб, крапивница, рвота, поносы, коллапс, эозинофилия). Пункция допустима только на операционном столе, после предварительного отграничения места пункции.

В лечении эхинококкоза также допускается ряд серьезных ошибок. Прежде всего следует считать большой ошибкой какие-либо попытки консервативного лечения этого заболевания. Всякие реко­мендованные для этого медикаментозные (тэпаль и др.) и другие средства в лучшем случае могут расцениваться как одно из меро-

приятии по подготовке больных к операции или применяться у ино-перабельных больных.

Лечение эхинококкоза может быть лишь оперативным, и про­медление с операцией надо считать ошибочным, так как оно лишь увеличивает опасность осложнений, усложняет само вмешательство и снижает его эффективность. Нельзя, однако, и недооценивать воз­можных, хотя и очень редких, противопоказаний к оперативному лечению (запущенные осложненные случаи заболевания, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, резко выраженная функцио­нальная недостаточность печени и т. п.).

Методом выбора у большинства больных эхинококкозом должны быть радикальные операции типа одномоментной закрытой эхино-коккэктомии с резекцией или без резекции фиброзной капсулы, а в некоторых случаях — резекция или даже полное удаление пора­женного органа. Выбор типа операции, разумеется, зависит от осо­бенностей заболевания, локализации, размеров и количества кист и проч. у данного больного (Ю. А. Волох, И. Я. Дейнека и др.). При наличии осложнений, тяжелого или угрожающего состояния больного и в некоторых других случаях было бы ошибочным отка­зываться от паллиативной операции, например от эхинококкотомии.

Разумеется, что очень важна соответствующая предопера­ционная подготовка больных. Обезболивание предпочтительнее общее, в виде эндотрахеального наркоза, хотя есть сторонники и местного обезболивания (Ю. А. Волох).

Из осложнений во время операции наиболее часто встре­чаются различные кровотечения (паренхиматозные и др.), перфора­ция кисты с затеканиями эхинококковой жидкости в плевральную или брюшную полости и др. Следует помнить, что именно обсеменение зародышевыми элементами и оставление назамеченных кист во время операции являются главными причинами рецидивов заболевания (Н, Г. Назаревский, 1958). Из послеоперационных осложнений сле­дует иметь в виду длительные нагноения, свищи, кровотечение, жел-чеистечение, плеврит, перитонит, легочные осложнения и др.

Остановимся на некоторых ошибках, опасностях и осложнениях при наиболее частых локализациях эхинококкоза у человека.

Эхинококков печени. Из органов брюшной полости эхинококковой болезнью чаще поражается печень, — в 40—85%, по данным разных авторов, причем примерно в половине случаев поражается правая доля печени.

Распознавание эхинококкоза печени основывается на общих признаках этого заболевания (см. выше), а также на наличии увеличения печени, нарушении ее функций и др. Довольно характе­рен «симптом мобильности границ печеночной тупости», т. е. изме­нение ее в вертикальном и горизонтальном положении больного (Ю. А. Волох). При обследовании больного было бы ошибочным не использовать рентгенологические методы (в частности, пневмопери-тонеум, спленопортографию, трансумбиликальную портогепатогра-фию и др.), скеннографию и др.

Эхинококков печени следует дифферецировать с пер­вичным и вторичным раком печени, гуммозным сифилисом, гепати­том, гипертрофическим циррозом, непаразитарными кистами, водян­кой желчного пузыря, абсцессом печени, калькулезным холецисти­том и гемангиомой. В этом отношении следует учитывать и тщательно анализировать все характерные клинические симптомы перечислен­ных заболеваний и данные дополнительных методов исследования.

Лечение эхинококкоза печени только оперативное. Выбор оперативного доступа зависит от локализации и количества эхино­кокковых кист и может быть абдоминальным или торакальным, а иногда и сочетанным. Размеры разреза должны соответствовать величине кисты и создавать хороший доступ к ней. При кистах большой величины или множественных приходится пользоваться срединным разрезом с добавлением косого или поперечного. При вскрытии брюшной полости следует путем тщательного ее осмотра выяснить место расположения эхинококковой кисты в печени, а также выявить, не имеется ли эхинококкового поражения соседних орга­нов.

Вскрытие эхинококковой кисты разрезом без предварительной ее пункции и опорожнения является серьезной ошибкой, так как при этом возможно обсеменение брюшной полости. Во избежание этого осложнения до вскрытия следует произвести пункцию кисты. Перед пункцией брюшную полость тщательно изолируют марлевыми салфетками. Пункцию производят троакаром в наиболее доступной части эхинококкового пузыря, так как в противном случае трудно предупредить вытекание жидкости из пункционного отверстия. После удаления эхинококковой жидкости вводят в полость кисты на 5 ми­нут дезинфицирующий раствор (1% раствор формалина); стенку кисты подтягивают к ране брюшной стенки за предварительно нало­женные лигатуры или зажимы, затем кисту вскрывают. Во избежа­ние кровотечения кисту вскрывают в наиболее истонченном участке печени. При расположении эхинококковой кисты глубоко в ткани печени точная локализация ее нередко затруднена; в таких случаях производят пробную пункцию и, обнаружив эхинококковую жид­кость, выпускают ее, а затем, не вынимая иглы, по ней вскрывают кисту. Подшивание фиброзной капсулы к ране брюшной стенки перед вскрытием кисты является ошибочным приемом; при этом возможен прокол ее и вытекание эхинококковой жидкости в брюшную по­лость. Иногда при глубоком расположении эхинококковой кисты приходится делать глубокие разрезы печени; при этом следует учесть внутриорганное расположение сосудов. Глубина разрезов печени не должна превышать 2—4 см. При множественных кистах последние вскрываются отдельными разрезами, а лучше последова­тельно из одной большой полости.

При вскрытии и опорожнении кисты необходимо решить вопрос о дальнейшей оперативной методике. Вылущение кисты целиком или резекция пораженного эхинококковом участка печени приме­нимы в относительно редких случаях: при краевом расположении

кисты, при небольших размерах ее и при отсутствии сращений ее с соседними органами. Следует, однако, подчеркнуть, что именно резекция является наиболее радикальной операцией при эхинокок-козе печени, и, при возможности, к ней необходимо стремиться.

Попытка удалить, кроме кисты, и фиброзную оболочку (что может быть рекомендовано лишь при поверхностном или краевом распо­ложении кисты) может привести к кровотечению; последнее может возникнуть и при грубом протирании марлевыми салфетками вскры­той кисты. Для остановки кровотечения применяются местные (гема-стол, гемостатическая губка и т. д.) и общие (внутривенное введение плазмы крови, викасол, переливание крови) гемостатические сред­ства. К техническим ошибкам относятся грубое выделение, выскаб­ливание или протирание фиброзной капсулы; при этом возможно по­вреждение желчных ходов с последующим длительным истечением желчи. Образующийся впоследствии желчный свищ требует обычно консервативного лечения, реже приходится прибегать к оператив­ному вмешательству.

Применения двухмоментного вскрытия эхинококковой кисты (первый момент — вскрытие брюшной полости и ограничение кисты тампонами, второй момент — вскрытие кисты после образования сращений между кистой и париетальной брюшиной) следует по воз­можности избегать. Этот способ, как наименее опасный, может быть рекомендован лишь у слабых больных и при нагноении кисты.

Применение закрытого способа лечения эхинококковой кисты пе­чени без удаления всего содержимого, тщательного осушивания и обеззараживания ее полости — ошибка. Следует предостеречь от применения большого количества обеззараживающих веществ. Избы­точный фиброзный мешок необходимо иссечь, а полость следует уменьшить. При закрытом способе лечения необходимо обязательно подшить фиброзный мешок к передней брюшной стенке, так как в слу­чае несрастания стенок полости приходится впоследствии прибегать к пункции и даже раскрытию мешка.

При марсупиализации эхинококковой кисты печени также воз­можны ошибки. Если дренажная трубка не фиксируется у передней брюшной стенки, она может провалиться в полость фиброзной кап­сулы; во избежание этого необходимо конец дренажной трубки, остающийся на поверхности кожи, фиксировать швом. При глубоком заведении дренажной трубки, в результате давления на паренхиму печени, могут образоваться пролежни с последующим кровотечением и истечением желчи. По мере уменьшения полости длинную дренаж­ную трубку следует укорачивать, так как слишком долгое пребыва­ние ее в полости задерживает заживление.

Если во время операции обнаруживается обызвествление кисты, то вскрытие ее будет ошибкой, так как полость вскрытой кисты, ввиду плотности ее стенки, не спадается, в результате чего поддер­живается нагноение; в этих случаях следует попытаться произвести резекцию печени или даже ограничиться диагностической лапаро-томией.

Эхинококкоз селезенки чаще всего проявляется ноющими болями, слабостью, плохим сном, раздражительностью и опухолевидным гладким, туго-эластическим образованием в левом подреберье. Диф­ференциальная диагностика необходима в отношении тромбофлеби-тической селезенки, малярии, гипернефромы, цирроза печени, рака большой кривизны желудка и др.

Операцией выбора при эхинококкозе селезенки является спленэктомия. Однако она не всегда возможна. В этих случаях оши­бочно отказаться от эхинококкэктомии и даже эхинококкотомии, особенно у ослабленных больных.

Эхинококковые кисты селезенки обычно бывают больших разме­ров и часто спаяны множественными сращениями с окружающими органами и тканями: желудком, кишечником, сальником, диафрагмой и передней брюшной стенкой. Выделение фиброзной оболочки, или спленэктомия, при таких больших сращениях является ошибочной оперативной тактикой, так как связано с большими опасностями: кровотечением или повреждением соседних органов. Особые затруд­нения могут возникнуть при сращении пораженной эхинококковом селезенки с диафрагмой. При разделении этих сращений возможно повреждение диафрагмы и плевры. Вылущение эхинококковой кисты селезенки, или спленэктомия, допустимы только при небольших кистах и отсутствии больших сращений. При обширных сращениях показана марсупиализация; при этом следует принять все меры предосторожности против обсеменения, на которые было указано при эхинококкозе печени.

Осложнения при лечении эхиноккокоза органов брюшной полости чаще встречаются в послеоперационном периоде; из них в первую очередь следует указать на кровотечения после вылущения кисты или из полости фиброзной капсулы. Если эхинококковая жид­кость попала в свободную брюшную полость во время операции — возможно обсеменение; если же жидкость инфицирована — разви­вается перитонит.

Местные рецидивы возникают обычно в результате обсеменения, происшедшего при операции. При закрытом способе лечения следует помнить о возможности накопления жидкости и ее нагноения в по­лости фиброзной капсулы. После открытого способа лечения иногда наблюдается длительное нагноение полости и незаживление образо­вавшегося свища, который может привести к амилоидному переро­ждению внутренних органов.

Эхинококковые кисты могут наблюдаться и в других органах брюшной полости: в сальнике, селезенке, поджелудочной железе, в брыжейке тонкого кишечника, и даже в виде множественного эхинококкоза брюшной полости, но указанные локализацш! бывают крайне редко. Обычно диагностика их устанавливается только во время операции. Больные оперируются с диагнозом кисты какого-либо органа брюшной полости. Во время лапа-ротомии подозрительную кисту надо хорошо оттампонировать от свободной брюшной полости, чтобы избежать ошибки и при вскры-

тии ее не дать возможности содержимому излиться в брюшную полость.

Эхинококков легкого. Эхинококкоз легкого по частоте занимает второе место после эхинококкоза печени, причем поражаться могут любые отделы легкого.

В начальных стадиях заболевания диагностика эхинокок­коза легкого трудна вследствие разнообразия клинической картины. Первоначально наблюдаются обычные, т. е. нехарактерные признаки легочного заболевания: боли в груди, кашель, одышка, ночные поты, кровохарканье и проч. Позднее появляется сглаживание межреберных промежутков, а затем овальное притупление перку­торного звука, изменение дыхательных шумов, иногда эозинофилия и др. Диагноз заболевания становится очевидным при прорыве кисты в бронх, когда в мокроте могут быть обнаружены крючья и обрывки хитиновой оболочки.

Плевральная пункция как метод диагностики эхинококкоза легкого опасна, так как может привести к обсеменению здоровых отделов легкого и плевры и даже к смертельному исходу от анафи­лактического шока. Иногда при эхинококкозе легкого, осложненного экссудативным плевритом, вследствие диагностической ошибки, пред­принимается пункция. Эта ошибка может в свое время быть заме­ченной, если в пунктате обнаруживается прозрачная жидкость янтар­ного цвета, не содержащая белка. В подобных случаях следует при­ступить к торакотомии, не вынимая иглы, так как последняя может указывать на расположение кисты.

Враспознавании характера заболевания ценные данные дают рентгенологические методы исследования (флюоротомография и др.). Эхинококкоз легких необходимо дифференцировать с тубер­кулезом, экссудативным плевритом, абсцессом, различными опухо­лями и кистами, загрудинным зобом, аневризмой аорты и др.

Консервативное лечение эхинококкоза легкого в подавляю­щем большинстве случаев является ошибочным. В частности, гру­бой ошибкой следует считать применение пункции с последующим введением в эхинококковую кисту раствора формалина и других веществ.

Для удаления эхинококковой кисты легкого не следует пользо­ваться резекцией ребер на ограниченном участке; хороший доступ достигается только широкой межреберной торакотомией, уровень которой определяется локализацией кист. Чаще всего целесообразна одномоментная закрытая эхинококкэктомия (операция Боброва — Спасокукоцкого) после предварительного опорожнения кисты при помощи пункции толстой иглой. В более редких случаях показана рззекция легких, например при обширном воспалении вокруг кисты, при сочетании эхинококкоза с опухолью или туберкулезом и в неко­торых других случаях. При небольших поверхностно расположенных кистах показана краевая резекция легких. Лобэктомия и пневмо-эктомия производятся лишь при наличии особых показаний, напри­мер при осложненных кистах, тотальном множественном эхинокок-

козе и т. п. При нагноении кист показана одномоментная открытая эхинококкозотомия с подшиванием легкого к париетальной плевре.

Двухмоментный способ при эхинококкозе легкого в настоящее время следует считать ошибкой. Попытка удаления пузыря вместе с фиброзной оболочкой при наличии перифокального воспаления или вскрывшегося нагноившегося эхинококкоза не оправдана. В подобных случаях показано опорожнение пузыря и удаление обо­лочек кисты.

Применявшиеся ранее дренирование, ушивание полости кисты, подшивание легкого к кожной ране являются ненужными и вред­ными приемами. Оставление открытой плевральной полости, неза­висимо от способа удаления эхинококкоза, является безусловной ошибкой. Рану легкого, так же как и плевральную полость, следует зашивать наглухо и ввести дренажную трубку в одно из межреберий.

Эхинококковые кисты изредка могут встречаться и в других участках организма: в мышцах, костях, клетчатке, различных желе­зах и др. При наличии опухоли любой локализации, особенно имею­щей вид кисты, всегда следует исключить заболевание эхинококко-зом. Надо стремиться такую кисту удалить полностью. Следует счи­тать ошибкой вскрытие эхинококковой кисты, так как это может дать обсеменение окружающих тканей, что поведет к развитию реци­дива заболевания.

Особую разновидность эхинококковой болезни представляет альвеолярный, или многокамерный, эхино-коккоз (альвеококкоз) печени — скопление множества мелких эхинококковых кист в плотной фиброзной ткани, в виде одного или нескольких плотных опухолевидных узлов (И. Л. Бре-гадзе и В. М. Константинов, 1963; А. С. Коган, 1949, 1962, и др.).

Признаки альвеококкоза могут напоминать злокачествен­ные новообразования печени, гипертрофический цирроз, гумму и другие заболевания, что ведет к ошибочной диагностике. В целях дифференциальной диагностики надо иметь в виду длительность заболевания, необычайную плотность бугристой печени («признак Любимова»), отсутствие выраженной кахексии, сохранность нор­мального тургора кожи и наличие положительной реакции Кацони. Ценные данные могут дать чрескожная биопсия печени, пневмогепа-тография, спленопортография, чреспупочная картогепатография и скеннирование.

Операция при альвеококкозе состоит либо в вылущении паразитарной опухоли на границе здоровых тканей (К. П. Сапожков, Н. А. Синакевич и др.), либо в «резекции-вылущении» (А. Н. Велико-рецкий). При наличии обширного поражения, метастазов или про­растании опухоли ошибочно было бы не применять паллиативные резекции и консервативные методы лечения в виде, например, инъек­ций трипафлавина в паразитарные узлы, применение тепаля и др. (И. Л. Брегадзе, Hanstein, 1937, и др.).

АСКАРИДОЗ

Нахождение аскарид в кишечнике является причиной возникно­вения целого ряда заболеваний. Уже одно пребывание этих парази­тов в тонких кишках иногда вызывает определенные расстройства в организме (Н. Н. Плотников, 1965). Нарушается функция кишеч­ника, теряется аппетит, появляются периодические, неопределен­ные боли в животе; если они возникают больше справа, то ошибочно начинают думать о хроническом аппендиците. Постановка этого диаг­ноза и в связи с этим соответствующая тактика без обследования кала на яйца глист и без предварительной дегельминтизации — врачебная ошибка.

При употреблении в пищу некоторых продуктов (лук, чеснок) у аскарид начинается процесс миграции: аскариды стремятся поки­нуть тонкий кишечник, выходят через задний проход или, попадая в желудок, выбрасываются с рвотными массами. Заползая через сфинктер Одди в общий желчный проток, они закрывают его про­свет, вызывая типичную картину закупорки желчного протока.

Поставить правильный диагноз аскаридоза желчных путей довольно трудно. Обычно больные подвергаются оперативному вме­шательству с ошибочным диагнозом желчнокаменной болезни, за­купорки камнем общего желчного протока. Некоторые авторы (К. Т. Овнатанян, 1952) указывают на ряд симптомов, позволяющих ставить правильный диагноз: это весьма своеобразная и достигаю­щая значительной интенсивности болевая реакция, носящая при­ступообразный характер, причем боль локализуется преимущественно в подложечной области и в области правого подреберья, появляется желтуха. Однако надо иметь в виду, что аскариды могут не пол­ностью закупорить просвет желчного протока, и желтухи может не быть. Желтуха является не постоянным признаком аскаридоза желчных путей. По данным К. Т. Овнатанян, на 65 случаев аскари­доза печени и желчных путей желтуха наблюдалась только в 41 слу­чае (63%). Наличие в рвотных массах аскарид при сильных болях в правом подреберье дает основание ставить диагноз аскаридоза желчных путей. Нередко на высоте развития клинической картины наблюдается увеличение размеров печени и появление округлой формы опухоли в месте расположения желчного пузыря. Увеличение печени может наблюдаться вследствие застоя желчи и быстро про­грессирующей инфекции. Решающее значение может иметь исследо­вание дуоденального содержимого на наличие в нем яиц глист. Постановка диагноза желчнокаменной болезни в ряде случаев при отсутствии желтухи, при нерезко выраженном болевом синдроме побуждает проводить консервативное лечение, что при аскаридозе желчных путей будет недопустимой ошибкой. Все больные, леченные консервативно, как правило, погибали. Раннее оперативное вмеша­тельство и удаление паразитов из желчных путей позволяют рассчи­тывать на успех. Могут быть ошибки и во время самой операции, когда оператор не обнаруживает аскарид, ставит другой диагноз и

проводит соответствующую тактику. Иногда мелкие абсцессы печени, возникшие на почве аскаридоза желчных путей, ошибочно прини­мались за метастазы рака и этим определялась тактика хирурга (К. Д. Иокимис, 1953). Все эти случаи говорят о том, что наряду с различными видами патологии желчных путей и печени хирург должен помнить и о возможности попадания аскарид в желчные пути, особенно в местностях, где среди населения распространен аска­ридоз.

Единственным рациональным мероприятием при аскаридозе желч­ных путей является своевременное оперативное вмешательство, т. е. когда в печеночной паренхиме еще отсутствуют грубые патоморфоло-гические изменения. Своевременное удаление аскарид из желчных протоков дает весьма благоприятный результат (К. Т. Овнатанян).

Весьма целесообразным считается после вскрытия общего желч­ного протока и удаления аскарид оставление дренажа в общем желч­ном протоке. Дренаж позволяет вводить в проток антибиотики, и через дренаж могут выходить аскариды, оставшиеся в желчных путях после операции. В литературе приводится ряд случаев отхождения аскарид через дренаж общего желчного протока (К. Т. Овнатанян, М. И. Мамиконов, 1932, и др.).

Во время миграции аскариды заползают в другие участки орга­низма. В период миграции аскариды могут вызывать длительный спазм кишечной стенки, что дает повод к возникновению спасти­ческой кишечной непроходимости, или, образуя клубки в тонком кишечнике, вызывают обтурационную непроходимость. Ошибки, возникающие при этом заболевании, освещены в разделе «Острая кишечная непроходимость». Если хирург работает в местности, где среди населения распространен аскаридоз, то большой ошибкой хирурга будет, если он при постановке диагноза не будет учитывать этого обстоятельства.

лямвлиоз

Лямблии относятся к группе простейших — жгутиконосцев, паразитирующих в кишечнике человека. Здесь они прикрепляются к эпителию слизистой оболочки кишечника, нарушают нормальную всасываемость кишок. Больше всего лямблий находится в двенадца­типерстной кишке, вызывая ее постоянное механическое и химиче­ское раздражение. Лямблиозные дуодениты характеризуются появ­лением приступообразных болей по типу печеночных колик или яз­венной болезни двенадцатиперстной кишки.

Некоторые авторы считают, что припадки колик при лямблиозе могут быть вызваны спазмом сфинктера Одди, вследствие раздражаю­щего действия лямблий на слизистую оболочку области большого дуоденального соска (фатеров сосок). На учитывая возможное на­хождение лямблий в-двенадцатиперстной кишке, можно ставить оши­бочные диагнозы и проводить неправильное безрезультатное лечение.

Ляыблиозные дуодениты иногда сопровождаются болевыми ощу­щениями в правой половине живота, что давало повод к постановке ошибочного диагноза — хронический аппендицит и к производству напрасной аппендэктомии (И. А. Павлюченко и С. К. Аль, 1958). Во избежание подобного рода ошибок следует учитывать возмож­ность нахождения лямблий в двенадцатиперстной кишке.

Из двенадцатиперстной кишки лямблии могут проникнуть в об­щий желчный проток, в пузырный и, наконец, в желчный пузырь. Вследствие раздражения слизистой протоков и пузыря происходит их спастическое сокращение, в результате чего появляются колико-образные боли в правом подреберье и развивается клиническая кар­тина, напоминающая приступы острого холецистита. Правда, все клинические симптомы будут выражены слабее, чем при остром холецистите, вызванном наличием камней в желчном пузыре.

Однако при том и другом заболевании боли могут быть разной интенсивности с иррадиацией в правое плечо или лопатку. Рвота и тошнота могут быть и могут отсутствовать как в том, так и в другом случае. Температура при лямблиозном холецистите может быть по­вышенной. Общее состояние больных в значительной степени зави­сит от интенсивности болей и бывает относительно удовлетворитель­ным, а при остром холецистите — нередко тяжелым. Болезненность в правом подреберье наблюдается у обеих групп больных, но у боль­ных с лямблиозным холециститом она менее выражена, так же как и другие клинические признаки острого холецистита. Очень редко определяется увеличенный желчный пузырь, симптом Ортнера очень часто бывает положительным. Таким образом, клинические данные не позволяют провести четкую дифференциацию между приступом холецистита, вызванным наличием лямблий в желчных путях, и при­ступом, вызванным наличием камней в пузыре, и это обстоятельство может повести к ошибочному диагнозу и ошибочной тактике хирурга.

Диагноз лямблиозного холецистита можно точно установить лишь в тех случаях, когда в анамнезе имеются указания на наличие лямблий у больного.

Будет большой ошибкой хирурга, если при лямблиозном холе­цистите он сделает холецистэктомию. Лямблии останутся в протоке, и болевые приступы будут продолжаться с той же интенсивностью. Так как приступ лямблиозного холецистита ликвидируется после обычных консервативных мероприятий (тепло на область желчного пузыря, антибиотики, инъекции раствора атропина, при сильных болях добавляется промедол) в течение полутора-двух суток, то при нечетко выраженной картине острого холецистита с оперативным вмешательством не следует торопиться и после ликвидации болевого синдрома на четвертые-пятые сутки произвести дуоденальное зон­дирование, которое даст возможность определить наличие лямблий в дуоденальном содержимом.

Лечение лямблиозного холецистита производится введением через дуоденальный зонд раствора акрихина или назначением порош­ка акрихина внутрь по 0,1 три раза в день.

Иногда лямблии могут попадать в гнойник печени, а возможно, и вызывать его. В этих случаях после вскрытия абсцесса обычно за­живление протекает довольно вяло, несмотря на применение обычных методов лечения.

Н. И. Блиновым и Н. И. Соминским (1949) описан случай, когда, несмотря на применение большого количества антибиотиков в течение четырех месяцев, после вскрытия абсцесс печени не заживал, выделялся гной необычного харак­тера, было высказано подозрение на наличие в гное лямблий, что и было дока­зано соответствующим исследованием. После дачи акрихина по 0,1 три раза в день в течение 5 дней, с одновременным промыванием полости абсцесса 33% раствором сернокислой магнезии, полость абсцесса начала быстро уменьшаться, изменился характер гноя, и через две недели больной был выписан с закрыв­шимся свищом.

При выделении из гнойника печени необычного гноя геморрагиче­ского характера с наличием хлопьев и примесью крошковатой массы ошибкой хирурга будет, если он не заподозрит здесь наличия лямб­лий и не произведет соответствующего обследования.

⇐ Предыдущая3456789101112Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: