 |
Первичная хирургическая обработка ран
|
|
|
|
Одним из наиболее частых оперативных вмешательств является первичная хирургическая обработка различных ран, которая имеет целью предупредить развитие раневой инфекции и создать наиболее благоприятные условия для заживления раны. Учитывая особую частоту этой операции, нередкие ошибки, допускаемые при ее выполнении, заслуживают исключительного внимания.
В этом отношении прежде всего следует указать на ошибки, возникающие при определении сроков и показаний к первичной хирургической обработке ран, так как необоснованный отказ от этой операции в показанных случаях является большой ошибкой, чреватой возникновением целого ряда, иногда весьма опасных, осложнений, удлинением сроков заживления раны и нетрудоспособности больного.
Первичная хирургическая обработка ран должна производиться во всех показанных случаях, независимо от сроков, прошедших после нанесения раны. Разумеется, что чем раньше и совершеннее обработана рана, тем меньше условий для последующего развития инфекции и тем скорее и лучше протекает заживление раны. Известно, что лучшие результаты дает хирургическая обработка, произведен-
пая в первые 6—12 часов после ранения. В условиях мирной обстановки обычно применяется ранняя хирургическая обработка ран с последующим наложением первичных швов при отсутствии противопоказаний.
Ошибочно не учитывать показаний и противопоказаний к первичной хирургической обработке ран. Этой обработке подлежат все случайные, т. е. инфицированные раны, за исключением: 1) небольших поверхностных кожных ран; 2) сквозных пулевых ран с узким входным и выходным отверстиями при отсутствии повреждения крупного кровеносного сосуда или внутренних органов; 3) множественных поверхностных, т. е. не проникающих через апоневроз слепых ран, нанесенных мелкими металлическими осколками.
|
|
|
Временным противопоказанием к производству первичной хирургической обработки раны может явиться и тяжелое общее состояние или наличие шока у пострадавшего, что вынуждает отложить на некоторое время производство первичной обработки до улучшения состояния раненого. Решение об отказе от хирургической обработки раны должно приниматься лишь после самого тщательного осмотра раненого, области ранения и исследования самой раны. Особенно опасным является просмотр проникающих ранений с повреждением внутренних органов или крупных сосудов. Следует подчеркнуть, что во всех случаях отказа от хирургической обработки в ранние сроки необходимо дальнейшее и самое пристальное наблюдение за раненым и раной.
Перед хирургической обработкой раны было бы ошибочным не уточнить по возможности характер ранения, наличие повреждения костей, крупных сосудов, нервов и др. В зависимости от характера и масштабов повреждения и будет проведена соответствующая подготовка и его обработка, которая должна быть одномоментной и по мере возможности исчерпывающей.
Положение больного на операционном столе различное, в зависимости от локализации ранения.
При выборе обезболивания было бы ошибочным не учитывать тяжесть ранения, состояние больного и объем предполагаемого вмешательства. Если предстоит обработка раны мягких тканей при общем удовлетворительном состоянии больного, то в большинстве случаев достаточно ограничиться местной анестезией. Если же необходима обработка обширных, множественных или проникающих ранений или же при наличии тяжелых травм, сопровождающихся общими явлениями, то преимущественно показано общее обезболивание. Предпочтение отдается комбинированной общей анестезии или нейролептанальгезии 1. В случаях применения местной анестезии к обычным растворам новокаина целесообразно добавлять антибиотики. Во избежание инфицирования окружающих тканей не следует в процессе производства местной анестезии прокалывать иглой раневую поверхность.
|
|
|
1 Подробности см, в руководствах по обезболиванию. 180
В технике первичной хирургической обработки ран нередко допускается ряд серьезных ошибок, а именно: недостаточная обработка окружности раны и осмотр самой раны, недостаточное или неправильное иссечение нежизнеспособных тканей, неправильное определение возможности наложения первичных швов или применения первичной кожной пластики, отсутствие или недостаточность иммобилизации конечностей.
Правильная техника первичной хирургической обработки ран должна состоять из следующих основных моментов:
1. Обработка (туалет) окружности раны. Рану прикрывают
стерильной марлей, после чего приступают к обработке ее окруж
ности: сбривание волос (не менее чем 5 —10 см в окружности раны),
удаление с поверхности кожи присохших сгустков крови и т. п.,
обтирание кожи влажными шариками, смоченными в 3—5% раст
воре мыла или бензином, а затем — сухими шариками, и заключи
тельное двукратное смазывание йодной настойкой. Если обработка
должна производиться под местной анестезией, то последнюю произ
водят после подготовки операционного поля, которое отграничивают
стерильным бельем.
2. Полный осмотр раны достигается осторожным раздвиганием
ее краев крючками с целью получить полное представление о харак
тере ранения, направлении раневого канала, степени повреждения
ткани и др. При осмотре иногда обнаруживаются перемычки, слепые
карманы и полузамкнутые.полости, которые должны быть ликвиди
рованы. Для широкого доступа к глубоким слоям приходится в не
которых случаях прибегать к послойному рассечению тканей. Это
необходимо также для опорожнения гематомы и устранения напря
жения тканей. С помощью рассечения раны стремятся по возмож
ности превратить ее в воронкообразную и зияющую, что бывает
особенно необходимо при огнестрельных ранениях.
3. Удаление жидкой крови, кровяных сгустков, различных инород
ных тел (осколки костей, металла, дерева, обрывки одежды и т. п.)
и обрывков тканей. Одновременно с этим производят осмотр краев
и стенок раневой полости в отношении их жизнеспособности, при
чем жизнеспособность, например, мышц определяют по фибрил
лярным подергиваниям мышечных волокон при захватывании их
пинцетом.
|
|
|
4. Иссечение всех явно нежизнеспособных участков раздавленных
и размозженных тканей (особенно мышц), а также тканей, обречен
ных в дальнейшем на омертвение (например, кусочков тканей, вися
щих на бессосудистой ножке). Иссечение имеет целью отнюдь не
превращение случайной, т. е. загрязненной раны в незагрязненную
(как это иногда ошибочно думают), а лишь удаление всего явно не
жизнеспособного, могущего в дальнейшем способствовать развитию
инфекции, и создание благоприятных условий для последующей
регенерации тканей и заживления ран. Поэтому было бы ошибочным
ставить перед собою задачу достичь полного иссечения инфициро-
ванных тканей. Иссечение неповрежденных тканей во время хирургической обработки является ошибкой.
Техника хирургической обработки состоит в следующем.
Иссечение раны начинают с одного из ее углов, захватив край раны хирургическим пинцетом и производя иссечение кожи, подкожной клетчатки и других тканей острым скальпелем. Иссеченные ткани поддерживают пинцетом или зажимом Кохера на весу. Кожные края раны иссекают примерно на 0,2—1 см от ее краев. Размеры иссечения апоневроза также варьируют в зависимости от степени его повреждения. Мышцы иссекают в пределах жизнеспособных участков, отступя на 0,5—2 см от границы повреждения или омертвения. Нежизнеспособные мышцы имеют потускневший вид, не кровоточат и не сокращаются при раздражении. При обработке костной раны концы отломков кости освежаются путем скусывания костными щипцами, а при сильном загрязнении — путем поднадкостничной резекции на несколько миллиметров. Следует удалить лишь совершенно свободные, т. е. не связанные с надкостницей или окружающими мягкими тканями осколки кости. Ошибочно удалять незагрязненные и достаточно связанные с надкостницей отломки кости, а также большие осколки, удаление которых грозит в будущем образованием ложного сустава.
|
|
|
При иссечении краев и дна раны следует всячески щадить крупные сосуды и нервы, а также неповрежденные сухожилия. Вообще иссечение может и должно производиться лишь в пределах, допустимых анатомическими и топографическими особенностями области ранения. При иссечении краев раны ошибочно допускать соприкосновение инфицированных инструментов или тканей с освеженной раневой поверхностью. Поэтому иссекаемые ткани во время иссечения лучше всего поддерживать пинцетами на весу и производить частую смену скальпеля и других инструментов. Все перемычки в ране должны быть рассечены, а карманы ликвидированы с тем, чтобы полость раны была широко открытой. Если это по тем или иным причинам не удается и возможно предполагать скопление крови и тканевой жидкости в полости раны, то в этих случаях было бы ошибкой не наложить одну или даже несколько контрапертур в отлогих местах, которые обеспечили бы дренирование раны или беспрепятственный отток из глубины раны.
После хирургической обработки края и дно раны должны составлять жизнеспособные ткани, что определяется внешним их видом и появлением капиллярного кровотечения. Кровоточащие сосуды перевязываются, а капиллярное или паренхиматозное кровотечение останавливают путем прижатия шариками или салфетками, смоченными в горячем физиологическом растворе (40—41°). При необходимости употребляют гемостатическую губку, биологический антисептический тампон или другие местные кровоостанавливающие средства. Следует помнить, что тщательный гемостаз является одним из главных условий доброкачественной хирургической обработки ран. Отсутствие полного гемостаза является большой ошибкой, так как кровоизлияние почти всегда инфицируется.
5. Закрытие раны с помощью швов производится тотчас после первичной обработки раны (первичный шов раны) или в ближайшие дни после первичной обработки (отсроченный первичный или вторичные швы). После иссечения раны, т. е. перед ее зашиванием, было бы большой ошибкой не произвести полной смены инструментов, обкладывания операционного поля чистым бельем и повторной обработки рук хирурга и его помощников. При ранах с большой зоной повреждения тканей было бы ошибочным отказаться от местного применения антибиотиков, например в виде инфильтрации краев и дна раны их растворами. При наложении первичных швов следует начинать с глубоких слоев раны, не допуская образования свободных пространств, где могла бы скапливаться кровь и раневое отделяемое. Если у хирурга есть основание предполагать благоприятное заживление раны, первичные швы накладываются наглухо. В противном случае (сильное загрязнение раны, недостаточный гемостаз и др.) в углы раны вставляют тонкие дренажи для последующего введения через них в полость раны антибиотиков.
|
|
|
Если радикальность и надежность хирургической обработки ран вызывают сомнения или после нее при сближении краев раны возникает значительное натяжение и швы прорезаются, то закрытие раны наглухо является ошибочным. В подобных случаях следует ограничиться наложением лишь редких или наводящих швов, уменьшающих размеры раны. При наличии соответствующих противопоказаний к наложению первичных швов (сомнения в жизнеспособности оставленных тканей, опасность возникновения инфекционных отложений, особенно в виде анаэробной инфекции и др.) рану оставляют открытой, рыхло тампонируют или дренируют и лишь в дальнейшем, в зависимости от ее клинического течения, решают вопрос о возможности наложения провизорных отсроченных первичных или даже вторичных швов, отказ от применения которых в надлежащих случаях следует считать большой ошибкой.
Первичный отсроченный шов применяется в первые 24—48 часов после ранения при отсутствии инфекционных осложнений в ране и общих нарушений у самого раненого. В этих случаях рана зашивается полностью или частично. Перед наложением швов раневую поверхность полезно засыпать порошкообразным антибиотиком или, еще лучше, — инфильтрировать края раны раствором антибиотика, а перед наложением последнего шва — ввести в угол раны тонкую («нипельную») дренажную трубку для введения антибиотиков в рану в послеоперационном периоде.
Ранний вторичный шов накладывают на 2—5-е сутки после ранения, т. е. уже на инфицированную рану, но до развития грануляций. Однако эти швы накладываются лишь при условии стихания воспалительного процесса (нормальные температура тела и пульс, отсутствие лейкоцитоза, воспалительных или некротических явлений в ране и др.). Края раны должны быть достаточно подвижными, чтобы их соединение происходило без особого натяжения,
}83
Поздний вторичный шов накладывается в еще более поздние сроки заживления раны, когда в ее полости имеется не только грануляционная, но уже и рубцовая ткань, и заживление раны происходит в силу тех или иных причин весьма длительно и медленно. В этих случаях перед наложением швов требуется предварительно произвести иссечение краев раны и рубцовой ткани на всю глубину.
Если при ранениях или после хирургической обработки раны дефект кожи бывает весьма значительным и исключает возможность закрытия раны при помощи наложения швов, то было бы ошибочным не прибегнуть к пластике кожи. Первичная кожная пластика дает хорошие результаты лишь при условии тщательного иссечения поврежденных тканей, применения антибиотиков и других мер, способствующих приживлению трансплантатов.
6. Наложение иммобилизирующей повязки в зависимости от характера и локализации ранения. Отказ от иммобилизации в показанных случаях является ошибочным. Столь же ошибочным было бы отсутствие надлежащего, тщательного наблюдения за больным после произведенной у него первичной хирургической обработки раны. Это необходимо для того, чтобы при появлении угрожающих признаков раневой инфекции немедленно снять часть или даже все швы и раскрыть рану для свободного оттока раневого содержимого.
Выше были изложены общие принципы первичной хирургической обработки ран и перечислены основные ошибки, допускаемые при этом. В заключение следует подчеркнуть, что техника этой частой операции может быть довольно разнообразной и даже атипичной в зависимости от характера и локализации ранения. Эти частные детали первичной хирургической обработки ранений различных областей человеческого тела излагаются в руководствах по травматологии и военно-полевой хирургии.
ПЕРЕСАДКА КОЖИ
Самым частым и наболее важным в практическом отношении видом пересадки тканей является пересадка кожи. Существует большое количество самых разнообразных видов свободной и несвободной (лоскутной) пересадки кожи. Однако наибольшее значение имеют различные способы свободной пересадки кожи.
Способы кожной пластики. При выборе наиболее рационального для данного больного способа пересадки кожи было бы ошибочным не учитывать ряд важных обстоятельств, а именно: характер и размеры раны, ее локализацию, кровоснабжение и общее состояние больного. При выборе способа кожной пластики предпочтение надо отдавать наиболее простым методам, которые в наиболее короткие сроки дадут полноценное закрытие раны.
Наиболее эффективным методом является аутопластика, так как именно при ней наблюдается истинное приживление кожных лоскутов, в то время как при гомопластике этого не происходит и транс-
плантаты постепенно рассасываются. Однако аутопластика возможна лишь для закрытия относительно небольших кожных дефектов. Помимо этого, аутопластика иногда невозможна из-за тяжести состояния больного, например при ожогах. Поэтому часто возникает необходимость в гомопластике с использованием кожи доноров и особенно консервированной трупной кожи. Учитывая сказанное, следует считать ошибочным не использовать аутопластику при небольших, ограниченных раневых поверхностях и, наоборот, ее применение при больших кожных дефектах. В последнем случае показана в основном гомопластика или сочетание ее с аутопластикой.
В большинстве случаев применяется одномоментная пересадка кожи. Однако ее применение у больных с большими раневыми поверхностями, находящихся в тяжелом состоянии, было бы ошибочным. В этих случаях показана многоэтапная пересадка кожи, причем в промежутках между операциями применяются соответствующие лечебные мероприятия по улучшению общего состояния больного (повторные трансфузии крови, усиленное белковое питание и др.). Желательно не производить повторную аутопластику до заживления донорских участков после предыдущей операции.
Отсутствие тщательно продуманного плана предстоящей пересадки кожи — нередкая ошибка в выполнении этой операции. Необходимо заранее и тщательно обдумать и решить вопросы о способе пластики (ауто-гомо-пластика), о форме, размерах и толщине трансплантата, об одномоментной или многоэтапной операции, о необходимости и размерах иссечения грануляций или рубцов, о последовательности и деталях самой операции и др. Было бы ошибочно думать, что пересадку кожи можно производить лишь в условиях стационара — пересадку кожи на небольшие раневые поверхности (не более 5 см в диаметре) можно выполнять в амбулаторных условиях. При дефектах большего размера пересадка кожи в амбулаторных условиях является ошибкой.
Нельзя рассматривать пересадку кожи как небольшую операцию. Для взятия больших трансплантатов требуются наркоз (лучше — интратрахеальный), качественные дерматомы, квалифицированная ассистенция, переливание плазмозамещающих растворов и главное — владение техникой операции, поэтому к данной операции следует подготовиться как к весьма серьезной и ответственной.
Показания и противопоказания к пересадке кожи. Недооценка или незнание показаний к пересадке кожи, т. е. отказ от ее применения в показанных случаях является нередкой ошибкой. В этом отношении следует помнить, что наиболее частыми показаниями к пересадке кожи являются:
1. Большие кожные раны и ожоги. Обработку каждой раны с дефектом кожи (примерно не менее 5—6 см в диаметре) необходимо закончить первичной кожной пластикой. В этих случаях кожная пластика должна рассматриваться как составная часть первичной хирургической обработки раны, наряду с другими ее элементами. При глубоких ожогах III степени часто необходимо первичное и воз-
можно раннее иссечение некротизированных тканей с одновременным замещением дефекта свободным кожным лоскутом.
2. Гранулирующие и длительно не заживающие раны. Следует
полностью согласиться с мнением Б. А. Петрова (1950), который
указывает, что но истечении 4 недель всякая гранулирующая поверх
ность более 5 см в диаметре нуждается в пересадке кожи. Что касается
язв, то было бы ошибочно производить на них пересадку кожи,
не устранив по возможности первоначально основной причины воз
никновения язв (ликвидация варикозного расширения вен при вари
козных язвах и т. п.) или специально не подготовив язвенную поверх
ность и больного при нарушенной трофике (трофические язвы).
3. Свежие дефекты кожи, возникающие после иссечения рубцов,
опухолей, пигментных и сосудистых пятен и т. д.
Нередко наблюдается недооценка или незнание общих и местных противопоказаний к пересадке кожи, каковыми являются:
1. Неудовлетворительная обработка раны, в результате чего
в ране остались загрязненные размозженные ткани, значительные
кровоизлияния или гематомы и т. п. Пересадку кожи на необработан
ную раневую поверхность следует считать ошибкой.
2. Клиническое проявление раневой инфекции является относитель
ным противопоказанием, так как иногда наличие явно выраженной
микрофлоры не мешает приживлению кожных лоскутов при общем
хорошем состоянии организма. Однако крайне желательно предва
рительно произвести цитологическое исследование раневого экссу
дата и микрофлоры раны. В ряде случаев данные этих исследований
позволят судить о характере «почвы», на которую пересаживаются
кожные трансплантаты. Так, при наличии в ране гемолитического
стрептококка было бы ошибочным производить на нее пересадку
кожи. Однако решающей все же является клиническая оценка состоя
ния раны и организма больного в целом.
3. Наличие патологических грануляций (бледные, вялые грануля
ции с некротическими участками). Пересадка кожи в этих случаях
возможна лишь после улучшения состояния грануляций или их иссе
чения.
4. Тяжелое общее состояние больного (шок, острая кровопотеря,
анемия и др.). Однако общее плохое состояние больного и небла
гоприятная картина крови не являются абсолютным противо
показанием к операциям, в частности при ожогах (Т. Я. Арьев, 1961;
Г. Д. Вилявин, 1963; Т. Е. Гнилорыбов и А. И. Кот, 1968;
И. С. Колесников, В. И. Петров, 1964; М. И. Лыткин, 1959, и др.).
Игнорирование этих противопоказаний может повести к неприживлению пересаживаемых кожных лоскутов, к их некрозу, нагноению и др. Следует, однако, помнить, что значительное первичное загрязнение раны, гной, острая кровопотеря и поздняя первичная хирургическая обработка раны не являются противопоказанием к кожной пластике — они потребуют лишь соответствующего лечения и должной оценки при решении вопроса о времени хирургической обработки раны и выборе метода пластики.
Отсутствие надлежащей предоперационной подготовки больного и самой раны является ошибкой, которая может повести к полной неудаче пластической операции. Предоперационная подготовка должна состоять из местных мероприятий по подготовке поверхности раны к пересадке кожи и общих мероприятий, направленных на повышение иммунобиологических свойств организма.
Местные мероприятия по подготовке поверхности раны к пересадке кожи имеют целью уменьшение воспалительных явлений, механическое очищение раневой поверхности и ее «освежение», т. е. улучшение состояния грануляций. С этой целью за несколько дней до пересадки кожи местно применяют антибиотики или антисептические вещества, местные ванны (с марганцовокислым калием или др.), ультрафиолетовое облучение, витаминизированные мазевые повязки, повязки с фурацилиновой (1: 500), пенициллиновой мазью. При наличии в ране синегнойной палочки применяют повязки с 3% раствором борной кислоты или полимиксина и др. Ошибочно применять мазевые повязки вплоть до операции, так как остатки мази на поверхности грануляций будут препятствовать приклеиванию и приживлению трансплантатов. Поэтому применение мазевых повязок следует прекратить за 3—4 дня до операции и перейти к повязкам с физиологическим или гипертоническим раствором (25%) сернокислой магнезии с добавлением (в зависимости от высеваемой микрофлоры) соответствующего антибиотика. Для ускорения отторжения некротических тканей можно пользоваться протеолитическими ферментами (трипсин и др.). Разумеется, что в описанной подготовке не нуждаются «чистые» раны при их первичной обработке с последующей первичной кожной пластикой.
Общие мероприятия при наличии соответствующих показаний состоят обычно в полноценном белковом питании, переливании крови, эритроцитарной массы или плазмы, во вливаниях белковых гидроли-затов (аминокровин, раствор Л-103, аминорастин и др.), назначении витаминов, антибиотиков и т. п. Недооценка этих общих мероприятий является большой ошибкой.
Обезболивание. Операцию, как правило, производят под местной анестезией 0,25—0,5% раствором новокаина, но без адреналина, применение которого является ошибочным из-за возможного вторичного (позднего) кровотечения. В случае применения клеевого дерматома местную анестезию рекомендуется делать длинной иглой с тем, чтобы места вкола иглы находились вне пределов донорского участка, так как выделяющиеся из проколов кожи капельки раствора нейтрализуют клей (Т. Е. Гнилорыбов и А. И. Кот). При пересадке кожи у больных с обширными ожогами или у детей ошибочно не пользоваться общим обезболиванием (эфирный наркоз с кислородом, закись азота).
Ошибки в технике пересадки кожи могут быть в зависимости от применяемого способа, от величины и толщины пересаживаемых кожных лоскутов и т. д. самыми разнообразными.
Общей ошибкой, возможной при любом способе кожной пластики, является нарушение асептики, что при этих операциях имеет особо
важное значение, учитывая недостаточную жизнеспособность пересаженных кожных лоскутов и их малую способность к борьбе с инфекцией. Нередкой также ошибкой в технике пересадки кожи является использование недостаточно острых или даже тупых инструментов, которое ведет к излишней или даже опасной травматизации кожных лоскутов.
Различают пересадку тонких кожных лоскутов, толщина которых не превышает 0,2—0,3 мм, лоскутов средней толщины в 0,3—0,75 мм
Рис. 5. Донорские участки тела для взятия трансплантатов.
и. наконец, лоскутов во всю толщу кожи (в среднем от 0,5 до 1,0— 1,2 мм). Чаще всего пользуются кожным лоскутом промежуточной толщины (так наз. «расщепленным лоскутом»).
Кожу для пересадки можно заимствовать с любого участка поверхности тела. Чаще всего с этой целью используется передненаружная поверхность бедра, область живота и др. Однако было бы ошибочным не использовать и другие области (рис. 5), за исключением открытых частей тела, которые следует щадить из косметических соображений. Выбор донорского участка, как и все другие этапы кожной пластики, должен быть тщательно продуман. В необходимости этого убеждает, хотя и казуистический, но уж очень демонстративный случай, описанный С. С. Игнатьевым (1936).
По поводу дефекта щеки (после номы) хирург успешно пересадил на лицо кожный лоскут, взятый пз груди. Впоследствии оказалось, что в состав лоскута вошла вся молочная железа, которая через несколько лет, когда девочка достигла полового созревания, развилась на щеке.
Из-за несерьезного подхода к выбору донорского участка операция из восстановительной может превратиться в калечащую. Ошибочно брать кожные лоскуты с тех поверхностей тела, на которых будет лежать больной после операции, или в области суставов, а также вблизи от раневой поверхности, на которую будет производиться пересадка.
Для взятия (иссечения) кожных лоскутов пользуются острыми бритвами или скальпелями, лезвиями от безопасных бритв и специальными ножами, однако лучше всего пользоваться специальными дерматомами (например, завода «Красногвардеец», М. В. Колоколь-цева, 1947, или др.), особенно удобен электродерматом. С помощью «дерматомной техники» удается закрывать весьма большие раневые или ожоговые поверхности — до 2000—3000 смг и более (Т. Я. Арьев, Н. II. Блохин, 1955; И.О. Колесников, П. М. Медведев, 1960, и др.). По мнению ряда авторов, благодаря применению дерма-томов свободная пересадка кожи стала технически весьма простой. Пересадка больших лоскутов кожи без применения дерматома — серьезная ошибка. Применение других методов свободной пересадки кожи в подобных случаях может быть оправдано лишь при невозможности (по каким-либо объективным причинам) применения дерматомной пластики. В этих случаях следует вспомнить оригинальное и ценное предложение В. Зеткевича (1953) использовать в качестве дерматома обычную безопасную бритву 1. Подготавливая ложе для пересадки кожи, нельзя прибегать к обескровливанию с помощью жгута — это может вызвать вторичное кровотечение и отслойку трансплантата.
Участок кожи, с которого будут взяты кожные лоскуты, обмывается 5°о раствором мыла или бензина и несколько раз протирается спиртом. Ошибочно смазывать кожу йодной настойкой. Если кожа берется с помощью дерматома, то перед наложением клея ее протирают эфиром, — сухая, обезжиренная кожа лучше фиксируется. Срезанные трансплантаты не следует помещать в какие-либо жидкости (физиологический раствор, антисептические растворы и др.), так как это способствует смыванию фибрина и, следовательно, ухудшает первичное приклеивание лоскутов на месте пересадки.
Кожные трансплантаты можно пересаживать непосредственно на раневую поверхность (раны или ожоги после первичной хирургической обработки, свежая грануляционная ткань) или после предварительного иссечения грануляций или Рубцовых тканей. Следует избегать иссечения обширных гранулирующих поверхностей, особенно при тяжелом общем состоянии больного, — это нарушает раневой барьер и травмирует больного. Не рекомендуется иссекать грануляции при пересадке кожи по поводу обширных трофических язв у пожилых людей.
1 О технике этого способа см. в ст. С. А. Полищука. Вести, хир., 1963, 7,
52—56,
Иссекая ткани, необходимо стремиться к образованию наиболее простой формы раневого ложа с учетом функциональных и топографо-анатомических особенностей данной области. Следует иметь в виду, что кожные трансплантаты значительно лучше приживают там, где ложе составляет соединительная ткань, хуже — на мышцах и фасциях и крайне редко или совершенно не приживают на обнаженной кости. Поэтому ошибочно пересаживать кожные лоскуты, например, на обнаженную кость — в этих случаях следует отложить пересадку до появления на кости грануляционной ткани. Края раны должны быть срезаны ровно и перпендикулярно к поверхности кожи, а иссечение измененных тканей — производиться строго в одном слое. Остановку кровотечения из мелких сосудов целесообразно производить либо раствором сухого тромбина, порошком мелко истертой гемостатической губки с сухим тромбином и пенициллином, либо салфеткой, смоченной в горячем физиологическом растворе. Лигатуры (из тонкого кетгута) следует накладывать лишь на более крупные кровоточащие сосуды. Наложение большого количества лигатур следует отнести к числу существенных технических ошибок. Мелкие сосуды не следует перевязывать, а лишь временно сдавить их кровоостанавливающими зажимами. В случае необходимости дополнительно прибегают к остановке кровотечения путем электрокоагуляции.
Сам пересаженный кожный трансплантат также обладает гемо-статическими свойствами. Вообще же необходимо учесть, что отсутствие тщательного гемостаза является существенной и нередкой ошибкой при пересадке кожи. Если иссечение грануляций не производилось, то целесообразно припудрить их порошком из смеси пенициллина (100 тыс. ЕД) со стрептомицином (200 тыс. ЕД). Разумеется, что при больших дефектах или раневых поверхностях необходимо пересаживать несколько трансплантатов.
Иссеченный кожный лоскут осторожно укладывают на раневую поверхность и равномерно придавливают его марлевой салфеткой к ране в течение 1—2 минут. В необходимых случаях лоскут укрепляется несколькими кетгутовыми швами (лоскуты средней толщины) или подшивается конским волосом или синтетическими нитями (капрон, лавсан и др.) к краям дефекта, не допуская при этом образования складок или подвертывания краев кожи. Можно рекомендовать введение под уложенный трансплантат смеси растворов фибриногена или плазмы с пенициллином и тромбина с целью гемостаза и образования тонкой биологической прослойки между кожным лоскутом и раневым ложем. Эта прослойка обеспечивает приклеивание лоскута и в то же время не препятствует его приживлению. Применение каких-либо дренажей или выпускников следует считать ошибочным, так как они создают условия для вторичной инфекции. Затем накладывается сухая давящая повязка и оперированной части тела обеспечивается полный покой (иммобилизация гипсовым лонгеттом, ограничение движений и др.). Отказ от иммобилизации конечности при пересадке кожи следует расценивать как ошибку.
Пересадка тонких (эпидермальных) кожных лоскутов чаще всего производится по способу Тирша, при котором используются хотя и тонкие, но большие и широкие лоскуты поверхностного слоя кожи, состоящего из эпидермиса и сосочкового слоя дермы.
Лучшим местом для взятия тонких лоскутов является передне-наружная поверхность бедра. После обработки операционного поля и обезболивания кожа натягивается рукой ассистента и левой рукой оператора. Тонкие лоскуты кожи срезают дерматомом, широкой бритвой или специальным ножом. Срезание тонких кожных лоскутов требует определенного навыка. Важно срезать лоскуты не только достаточной величины, но и равномерной толщины, что достигается плавными пилящими движениями бритвы или ножа. При правильном срезе лоскута должно появляться лишь точечное кровотечение из срезанных сосочков. При известном навыке удается взять лоскуты в 10—15 см длиной и 4—5 см шириной. Можно брать несколько лоскутов, что делает этот способ очень удобным при закрытии больших раневых поверхностей. Взятые лоскуты немедленно переносятся и укладываются на рану, где тщательно расправляются и осторожно придавливаются. Накладывается давящая повязка. На донорский участок кожи накладывается обычная повязка. Так как в области донорского участка кожи остается зародышевый слой эпителия, то заживление раневых поверхностей на месте взятия кожных лоскутов происходит весьма быстро и без образования рубца. После приживления пересаженных тонких кожных лоскутов получается тонкий покров, мало устойчивый к внешним механическим воздействиям. Поэтому ошибочно пересаживать такие лоскуты на ладонные или подошвенные поверхности.
Пересадка кожных лоскутов средней толщины, т. е. в 2/3 — 3/4 всей толщи кожи, осуществляется с помощью кожных лоскутов различной величины.
Небольшие лоскуты или кусочки кожи часто пересаживаются по способу Янович-Чайнского и Девиса. С этой целью кончик иглы от шприца (или обыкновенной тонкой швейной иглы, закрепленной в зажиме Пеана) вкалывают под очень острым углом на небольшую глубину в поверхностный слой кожи и приподнимают им в виде конуса небольшой участок кожи, который отсекается у основания острым скальпелем или бритвой с расчетом, чтобы диаметр отмеченного кусочка кожи не превышал 0,4—0,5 см. Отсеченные кусочки кожи переносятся на раневую поверхность, где расправляются и укладываются с таким расчетом, чтобы промежутки между ними не превышали 0,5 см. Количество пересаживаемых кусочков кожи зависит от величины раневой поверхности, подлежащей закрытию. Пересаженные кусочки покрываются марлевой салфеткой, и накладывается слегка давящая повязка, иммобилизация. Ошибочно применять описанный способ для закрытия больших раневых поверхностей — в этих случаях показана пересадка больших кожных лоскутов. Столь же ошибочно пересаживать подобные лоскуты на лицо, так
как при этом получаются неудовлетворительные косметические результаты, а также на область суставов конечностей — из-за возможного возникновения рубцовых контрактур.
При необходимости пересадить большие кожные лоскуты следует пользоваться методикой «расщепленных лоскутов». Место, откуда берется трансплантат, самостоятельно эпителизируется за счет разрастания эпителия, находящегося в сальных и потовых железах, а также в выводных протоках желез, оставленных в нижнем сетчатом слое собственно кожи. Это создает возможность использовать при необходимости вторично один и тот же донорский участок.
Для иссечения трансплантата необходимо пользоваться снятым с раны шаблоном или трафаретом. С этой целью берут 2 сложенных между собою куска отмытой и стерильной рентгеновской пленки, которые прикладывают к раневой поверхности, подлежащей пластическому закрытию трансплантатом. Контуры раны зарисовываются на верхнем куске пленки растворами метиленового синего или бриллиантовой зелени, после чего нижний кусок пленки, соприкасавшийся с инфицированной поверхностью раны, выбрасывается, а из верхнего вырезается трафарет раны, который перерисовывается на кожу донорского участка.
По нарисованному контуру острым скальпелем лоскут очерчивается по краям и в глубину до глубоко
|
|
|
