 |
Алгоритм решения ситуационной задачи №10.
|
|
|
|
1. Острый билиарный панкреатит, острый калькулезный холецистит, механическая желтуха, холедохолитиаз, ущемленный камень БСДК, местный перитонит.
2. – Клинический анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускоренная СОЭ, гемоконцентрация, кровоточивость, свертываемость в норме.
- Клинический анализ мочи: может быть повышение удельного веса, олигоурия, протеинурия.
- Биохимические исследования: повышение показателей билирубина, а возможно и мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, общий белок, сахар крови, протромбиновый индекс в норме, повышение показателей амилазы крови и мочи.
- ЭКГ, консультация терапевта.
- обзорная рентгенография органов брюшной полости: может выявить гастростаз, вздутие поперечно ободочной кишки.
- УЗИ: признаки острого панкреатита (гипоэхогенность, увеличение объема, неровность контуров железы, может быть расширен Вирсунгов проток, обнаружена свободная жидкость в сальниковой сумке, брюшной полости).
- ФГДС с осмотром БСДК: (симптом «манной крупы», отечный, выбухающий в просвет ДПК БСДК при вклиненном камне.
3. После кратковременной предоперационной подготовки наиболее целесообразна активная хирургическая тактика:
- при наличии вклиненного камня БСДК показано ЭПТ на конкременте с последующей эндоскопической ретроградной холангиографией, после уточнения состояния вне- и внутрипеченочных желчных путей – эндоскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости.
- при отсутствии видимой патологии БСДК показана эндоскопическая холецистэктомия с интраоперационной холангиографией, при обнаружении холелитиаза, стеноза БСДК показана антеградная эндоскопическая папиллотомия. Операцию закончить дренированием брюшной полости, постановкой капсулы для КДЛ.
|
|
|
- при невозможности разрешить патологию ВПЖП и устранить внутрипротоковую гипертензию эндоскопическими методами показана, операция через традиционный (лапаротомный) доступ.
4. На фоне проводимой послеоперационной терапии в преобладающем большинстве случаев, гладкое течение послеоперационного периода. Выздоровление значительно реже, при крупномасштабном панкреонекрозе, возможно нагноение очагов некроза, формирование абсцессов поджелудочной железы.
ТЕМА «Острая кишечная непроходимость»
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1
Больной С. 49 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли в животе, рвоту с «каловым» запахом. Заболел остро 3 дня назад. Боли вначале носили схваткообразный характер, затем стали постоянными. В анамнезе операция по поводу закрытой травмы брюшной полости. Объективно: общее состояние тяжелое, пульс 120 в мин. АД 80/60 мм. рт. ст. Дыхание в легких ослаблено. Язык сухой как «щетка», живот в акте дыхания не участвует, вздут, напряжен, резко болезненен. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах. Газы не отходят, стула нет. Per rectum: ампула прямой кишки пустая, раздута, сфинктер зияет.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назначьте план обследования больного.
3. Назовите ожидаемые результаты е лабораторных и инструментальных методов исследования.
4. Укажите лечебную тактику в отношении данного больного
5. Перечислите основные составляющие предоперационной подготовки и критерии ее адекватности.
6. Назовите основные этапы операции
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 1
1.Острая кишечная непроходимость, стадия декомпенсации, перитонит
2. Клинический анализ крови, мочи, биохимические исследования крови (билирубин, АСТ, АЛТ,мочевина, креатинин, ПТИ, глюкоза, общий белок,электролиты, КЩС). ЭКГ, консультация терапевта, обзорная RG-графия органов грудной клетки и брюшной полости
|
|
|
3. Общий анализ крови – лейкоцитоз со сдвигом влево, гемоконцентрация (увеличение показателя гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов). Общий анализ мочи – токсическая моча (белок, цилиндры, эритроциты, лейкоциты) Биохимический анализ крови: азотемия (повышены показатели креатинина, мочевины), гипопротеинемия, показатели калия, натрия, хлора снижены.КЩР- метаболический ацидоз. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: может быть гидроторакс, ателектазы обеих долей; брюшной полости: множественные чаши Клойбера, КЩР: метаболический ацидоз.
4. Экстренная операция, лапаротомия. Показанием к операции является перитонит.
5. Предоперационная подготовка: катетеризация подключичной вены, мочевого пузыря, желудка. Инфузионная терапия под контролем пульса, ЦВД (норма 60-120 мм вод ст), АД, почасового диуреза до устранения гиповолемии, в/в введение антибиотиков.
6. Лапаротомия, ревизия брюшной полости, устранение причины кишечной непроходимости, санация и дренирование брюшной полости, декомпрессия кишечника.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2
Больной П. 39 лет 2 дня назад была выполнена холецистэктомия по поводу острого флегмонозного холецистита. Предъявляет жалобы на вздутие, боли в животе. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, пульс 100, АД 90/70 мм. рт. ст. Живот вздут, болезненный при пальпации, перитонеальные симптомы отрицательные. Перкуторно определяется тимпанит. Перистальтика отсутствует. Газы не отходят, стула нет.
1. Поставьте предварительный диагноз и объясните, с чем может быть связано состояние больной.
2. Перечислите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику
3. Назовите возможные причины динамической кишечной непроходимости.
4. Назовите инструментальные методы исследования и ожидаемые результаты.
5.Укажите и обоснуйте лечебную тактику в отношении данной больной.
6. Назначьте консервативное лечение и оцените полученный результат.
|
|
|
