 |
3. 2. Нарушения прозрачности оптических сред глаза
|
|
|
|
3. 2. НАРУШЕНИЯ ПРОЗРАЧНОСТИ ОПТИЧЕСКИХ СРЕД ГЛАЗА
К основным оптическим (преломляющим) средам глаза относятся роговица, хрусталик и стекловидное тело.
3. 2. 1. ПАТОЛОГИЯ РОГОВИЦЫ
3. 2. 1. 1. Помутнения роговицы (бельма)
Наиболее частыми причинами снижения зрения при внешне спокойном глазе являются исходы кератитов различного генеза - бельма, а также различные кератопатии.
Определение. Бельмом называют рубцовое помутнение роговицы вследствие перенесенного воспалительного процесса (кератита) или травматического повреждения. В зависимости от интенсивности помутнения различают бельма различной степени (по клинической картине):
- I степень - облачко, выявляется при боковом освещении в виде нежного дымчатого помутнения, практически не сказывающегося на зрительных функциях;
- II степень - пятно, хорошо заметное локальное помутнение роговицы и при расположении его в оптической зоне дающее значительное (до 0, 1-0, 3) снижение остроты зрения, которое может служить причиной профнепригодности ко многим специальностям, а в раннем детском возрасте - являться причиной потери способности к бинокулярному зрению и развитию содружественного косоглазия;
- III - IV степень - истинное бельмо (роговица имеет вид матового или фарфорового стекла, часто с прорастанием сосудов), при котором наблюдается выраженное снижение зрительных функций до сотых, тысячных или светоощущения.
В случаях развития помутнения роговицы пациент сам четко устанавливает связь между снижением остроты зрения и перенесенным кератитом. Обычно такое снижение зрения не является прогрессирующим.
Лечение. Устранение бельма - проблема в основном хирургическая. В начальной стадии заболевания возможно применить и методы консервативной терапии по рекомендации офтальмолога (субконъюнктивальные инъекции ферментов коллализина, лекозима, папаина, лидазы; физиотерапевтические методы - электро- и фонофорез этих веществ; биотканевые препараты - алоэ, торфот, экстракт плаценты и др. ).
|
|
|
В случаях отказа пациента от хирургической реконструкции или пересадки роговицы, а также при отсутствии показаний к кератопластике или кератопротезированию при грубой рубцовой патологии в структурах глаза необходимо предложить пациенту ношение контактной косметической линзы.
3. 2. 1. 2. Кератопатия
Медленно ухудшающееся зрение может быть связано с дегенеративно-дистрофическими процессами - кератопатиями.
Этиология. Среди причин кератопатий в первую очередь выделяют хроническую (главным образом профессиональную) микротравматизацию роговицы и протяженные ранения, особенно ее лимбальной области, а также нарушения обменных процессов в организме (чаще со стороны паращитовидных желез, когда в строме роговицы наблюдается отложение солей кальция, обусловливающих снижение остроты зрения); персистирующую вирусную инфекцию; отдаленные послеоперационные осложнения по поводу экстракции катаракты или имплантации " искусственного хрусталика" - интраокулярной линзы (ИОЛ).
Из многочисленных кератопатий врачу общей практики чаще может встретиться эпителиально-эндотелиальная дистрофия (ЭЭД).
Клиническая картина ЭЭД характеризуется чаще двусторонностью процесса с характерным значительным понижением чувствительности роговицы (отсутствие мигательного рефлекса и боли при дотрагивании до роговицы волоском или вашим жгутиком). На поздних стадиях ЭЭД наблюдается выраженный болевой синдром. При боковом освещении четко заметны потеря роговицей зеркального блеска, появление шероховатости ее поверхности, микронарушения целостности эпителиального слоя, особенно хорошо видимые при окрашивании роговицы 1% раствором флюоресцеина.
|
|
|
Лечение ЭЭД заключается в назначении средств, стимулирующих обменные метаболические процессы: внутримышечные инъекции солкосерила или актовегина, эти же препараты местно в конъюнктивальную полость в виде глазных желе, субконъюнктивальные инъекции рибофлавина, АТФ, 4% тауфона, инсталляции препаратов типа " искусственные слезы" или гемодез. Хороший терапевтический эффект дает ношение контактных лечебных линз, насыщенных одним из вышеперечисленных лекарственных средств, а также курсы гелий-неоновой лазерной стимуляции. При отсутствии эффекта или при прогрессировании болевого синдрома показано проведение лечебной кератопластики.
3. 2. 2. Патология хрусталика
Наряду с возрастным уплотнением хрусталика у каждого седьмого человека наблюдается формирование стойкого помутнения хрусталикового вещества или его капсулы, получившее название катаракты.
Этиология. Основными причинами развития катаракты являются:
1) нарушение обменных процессов, а также местные метаболические изменения (возрастная, старческая катаракта);
2) нарушение целостности его структуры (травматическая катаракта);
3) токсические поражения;
4) лучевые повреждения;
5) врожденные и наследственные аномалии;
6) эндокринный дисбаланс - в результате чего возникают осложнение катаракты (диабетическая, тетаническая, миотоническая);
7) вялотекущие воспалительные процессы (увеальная катаракта) и др.
В патогенезе катаракты ведущую роль отводят окислению белков (аутолизу β -кристаллина), переходу их из водорастворимого состояния в водонерастворимые комплексы. Этот процесс обычно протекает долгие годы.
Катаракты подразделяются на врожденные (стационарные, непрогрессирующие) и приобретенные (прогрессирующие). Катаракты различаются также по локализации помутнений: капсулярные (передние и задние полярные), корковые, зонулярные, ядерные; могут быть также тотальные. Врожденные катаракты мягкие по своей консистенции, во время операции их можно аспирировать. Приобретенные катаракты чаще всего плотные, с оформленным ядром, они подлежат вылущиванию (экстракции). Наиболее распространенной и часто встречающейся формой приобретенной катаракты является возрастная (старческая). Она обычно возникает в возрасте старше 60 лет и всегда прогрессирует. Различают начинающуюся, незрелую, зрелую и перезрелую возрастную катаракту.
|
|
|
Клиническая картина и выраженность жалоб зависят в основном от локализации помутнений в линзе и степени зрелости катаракты. Диагностика обычно не представляет серьезных затруднений и основывается на трех ведущих позициях.
1. Жалобы на медленно прогрессирующее снижение остроты зрения.
2. Изменение цвета зрачка при боковом освещении: от черного через сероватые оттенки (в начинающейся и незрелой стадиях) до белого (в зрелой стадии), иногда с перламутровым отблеском.
3. Ослабление и появление спицеобразных затенений (в начинающейся стадии) вплоть до полного исчезновения розового рефлекса с глазного дна (в зрелой стадии) при исследовании в проходящем свете.
Консервативное лечение катаракты должно быть направлено на улучшение местных метаболических процессов. Целесообразно назначение стимулирующих средств и витаминов, микроэлементов, тканевых препаратов, антиоксидантов и антигипоксантов, незаменимых аминокислот (лучше местно). Среди современных антикатарактальных средств хорошо зарекомендовали себя " Катахром", " Сенкаталин", " Квинакс", позволяющие при регулярном курсовом применении значительно затормозить прогрессирование катаракты (с 3-5 до 10-15 лет), что особенно важно при одностороннем процессе у пациентов предпенсионного возраста.
В нашей стране, как и в большинстве развитых стран, основным методом лечения катаракты становится микрохирургический. Имплантация интраокулярных линз позволяет в большинстве случаев добиться полной социальной и профессиональной реабилитации пациентов.
При определении показаний к оперативному лечению не существует строгих ограничений. При односторонней катаракте с высокой остротой зрения в другом глазу врачу чаще приходится руководствоваться возможностью профессиональной реабилитации больного, при определении сроков проведения операции необходимо учитывать общее состояние пациента, направлять на госпитализацию пожилого человека нужно в удовлетворительном состоянии, когда он без особых проблем может перенести хирургическое вмешательство под местной анестезией.
|
|
|
При двусторонней катаракте больной определяет сроки операции сам, ориентируясь на свою остроту зрения. Когда пациент начинает испытывать затруднения при выполнении самых обычных действий, теряет способность читать, то это уже является показанием для хирургического лечения.
|
|
|
