150. Тревожное расстройство. Клинические критерии, принципы диагностики и терапии.

150. Тревожное расстройство. Клинические критерии, принципы диагностики и терапии.

Тревожное расстройство— психическое расстройство, характеризующееся общей устойчивой тревогой, не связанной с определёнными объектами или ситуациями.

Основной чертой является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер, но не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах (то есть она является «нефиксированной»). Как и при других тревожных расстройствах доминирующие симптомы очень вариабельны, но частыми являются жалобы на чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области. Часто выражаются страхи, что больной или его родственник скоро заболеют, или с ними произойдет несчастный случай, а также другие разнообразные волнения и дурные предчувствия. Это расстройство более характерно для женщин и часто связано с хроническим средовым стрессом. Течение различно, но имеются тенденции к волнообразности и хронификации.

Диагностические указания:

У больного должны быть первичные симптомы тревоги большинство дней за период по крайней мере несколько недель подряд, а обычно несколько месяцев. Эти симптомы обычно включают:

а) опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др. );

б) моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться);

в) вегетативную гиперактивность (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и пр. ).

У детей могут быть выраженными потребность быть успокаиваемыми и рецидивирующие соматические жалобы

Диагностика тревожных расстройств. Диагностика тревожного расстройства базируется на характерных симптомах и признаках. Наличие в семейном анамнезе случаев тревожных расстройств (исключая острое и посттравматическое стрессовое расстройство) помогает в установлении диагноза, так как у некоторых пациентов имеется наследственная предрасположенность к тем же тревожным расстройствам, что и у родственников, а также общая предрасположенность к развитию тревожных расстройств. Однако у некоторых пациентов могут проявляться такие же расстройства, как и у их родных, посредством механизма перенимания поведенческих паттернов. Для постановки диагноза генерализованного тревожного расстройства необходимо, чтобы симптомы проявлялись по меньшей мере шесть месяцев, а также мешали ведению нормальной жизни, например, приводили к прогулам на работе.

Лечение: Антидепрессанты, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (например, пароксетин, стартовая доза 20 мг 1 раз в сутки), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (например, венлафаксин пролонгированного действия, начальная доза 37, 5мг 1 раз в день), трициклические антидепрессанты (например, имипрамин, начальная доза 10 мг 1 раз в день) эффективны, но только после применения на протяжении как минимум нескольких недель. Бензодиазепины в малых и средних дозах также часто эффективны, хотя продолжительное применение обычно приводит к развитию физической зависимости. Одна из стратегий лечения состоит в сочетанном назначении на начальном этапе терапии бензодиазепина и антидепрессанта. Когда проявляется эффект антидепрессанта, бензодиазепин постепенно отменяется.

Буспирон также эффективен в начальной дозе 5 мг 2 или 3 раза в сутки. Однако буспирон необходимо принимать как минимум 2 нед, до того как он начнет оказывать эффект.

Психотерапия, чаще когнитивно-бихевиоральная, может быть как поддерживающей, так и проблемно-ориентированной. Релаксация и биологическая обратная связь могут быть в определенной степени полезны, хотя количество исследований, подтверждающих их эффективность, ограничено.

151. Фобическое расстройство. Клинические критерии, принципы диагностики и терапии.

Фобические расстройства — это группа расстройств, характеризующаяся упорными и часто повторяющимися резкими и необоснованными страхами перед какими-либо определенными предметами (объектами), какой-нибудь особой деятельностью (активностью) или какими-либо специфичными ситуациями, в результате чего больной начинает избегать стимулов, порождающих эти страхи. К тревожно-фобическим расстройствам относятся панические атаки, агорафобия, генерализованное тревожное расстройство, социальные фобии и специфические (изолированные) фобии. Приступ фобии вызывает у человека резкое беспокойство, потливость и учащенное сердцебиение. Страдающие фобией люди отдают себе отчет, что этот острый страх чрезмерен и безоснователен, но продолжают испытывать беспокойство, облегчить которое можно, только не сталкиваясь с объектом фобии. Фобии принимают множество различных форм, но в целом их можно подразделить на два основных типа: простые и комплексные фобии.

Простые фобии характеризуются страхом перед каким-либо определенным предметом, ситуацией или видом деятельности. Примером простой фобии может служить клаустрофобия. Широко распространена также такая простая фобия, как боязнь вида крови, которой чаще страдают мужчины.  

Комплексные фобии — более сложная форма фобий, состоящая из множества различных страхов. К комплексным фобиям, включающим в себя многочисленные беспокойства, относится агорафобия, проявлением которой может оказаться боязнь остаться в одиночестве на открытом пространстве или страх попасть в безвыходную ситуацию в переполненном народом месте. Такие повседневные ситуации, как пользование общественным транспортом, лифтом или посещение шумных магазинов, могут спровоцировать приступ агорафобии.

Приступ фобии (страха) сопровождается следующими симптомами: острое беспокойство; головокружение и чувство слабости; учащенный пульс (ощущение ненормально учащенного ритма сердечных сокращений); потливость, дрожь и тошнота; учащенное дыхание.

 Диагностика основывается на выявлении и описании пациентом тревоги, страха, сопровождающихся вегетативной дисфункцией.

Терапия медикаментозная — транквилизаторы (мебикар, феназепам), ноотропы, антидепрессанты (имипрамин). Психотерапия: поведенческая — десензитизация, логотерапия В. Франкла (парадоксальная интенция), нейролингвистическое программирование, гипноз, психоанализ.