152. Обсессивно-компульсивное расстройство. Клинические критерии, принципы диагностики и терапии.

152. Обсессивно-компульсивное расстройство. Клинические критерии, принципы диагностики и терапии.

Обсессивно-компульсивным расстройством называется заболевание, характеризующееся навязчивыми обсессиями и компульсиями, мешающими нормальной жизни. Обсессиями называются постоянно возникающие нежелательные представления, опасения, мысли, образы или побуждения. Компульсиями называются стереотипно повторяющиеся поступки. Обсессии часто вызывают тревогу, а компульсивные поступки или ритуалы служат тому, чтобы эту тревогу снизить.

Больные ОКР — мнительные люди, склонные к редким максимально-решительным действиям, что сразу заметно на фоне их доминирующего спокойствия. Основными признаками являются тягостные стереотипные, навязчивые (обсессивные) мысли, образы или влечения, воспринимающиеся как бессмысленные, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному и вызывают безуспешную попытку сопротивления. К их характерным темам относятся: страх заражения или загрязнения; страх причинения вреда себе или другим; сексуально откровенные или жестокие мысли и образы; религиозные или нравственные идеи; страх потерять или не иметь какие-то вещи, которые могут понадобиться; порядок и симметрия: идея, что все должно быть выстроено «правильно»; суеверия, чрезмерное внимание к чему-то, что рассматривается как везение или невезение. Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки, смысл которых заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий. Обсессии и компульсии чаще переживаются как чужеродные, абсурдные и иррациональные. Пациент страдает от них и им сопротивляется. Следующие симптомы являются показателями обсессивно-компульсивного расстройства: навязчивые, все время повторяющиеся мысли; тревога, следующая этим мыслям; определенные и, с целью устранения тревоги, часто повторяемые одинаковые действия.

Классическим примером этой болезни считается страх загрязнения, при котором у больного каждое соприкосновение с грязными, по его мнению, предметами вызывает дискомфорт и, как следствие, навязчивые мысли. Чтобы избавиться от этих мыслей, он начинает мыть руки. Но даже если ему в какой-то момент кажется, что он достаточно вымыл руки, любое соприкосновение с «грязным» предметом заставляет его начать свой ритуал заново. Эти ритуалы позволяют пациенту достичь временного облегчения состояния. Несмотря на то, что больной осознаёт бессмысленность этих действий, бороться с ними он не в состоянии. Согласно МКБ-10, для постановки диагноза необходимо, чтобы обсессии и/или компульсии проявлялись в более 50 % дней в течение по крайней мере двух недель подряд и быть источником дистресса и нарушения активности. Обсессивные симптомы должны иметь следующие характеристики: а) Они должны быть расценены как собственные мысли или импульсы больного. б) Должна быть хотя бы одна мысль или действие, которой больной безуспешно сопротивляется, даже если наличествуют другие мысли и/или действия, которым больной более не сопротивляется. в) Мысль о выполнении навязчивого действия не должна быть сама по себе приятна (простое уменьшение напряженности или тревоги не считается в этом смысле приятным). г) Мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяющимися. Следует отметить, что выполнение компульсивных действий не во всех случаях обязательно соотносится с конкретными навязчивыми опасениями или мыслями, а может быть направлено на избавление от спонтанно возникающего ощущения внутреннего дискомфорта и/или тревоги. В него включаются: обсессивно-компульсивный невроз; обсессивный невроз; ананкастный невроз.

Терапия психотропными средствами. При наличии депрессии, для медикаментозного лечения ОКР применяются антидепрессанты СИОЗС («Сертралин», «Пароксетин», «Флуоксетин», «Флувоксамин», «Циталопрам», «Эсциталопрам»), СИОЗСиН «Венлафаксин» и трициклический антидепрессант «Кломипрамин». При хронических формах ОКР, не поддающихся лечению антидепрессантами типа ингибиторов обратного захвата серотонина (около 40 % пациентов), все чаще применяют атипичные антипсихотики (Рисперидон, Оланзапин, Кветиапин). Уместно также сочетать прием лекарственных препаратов с когнитивно-поведенческой психотерапией, проводимой профессиональным психологом. При наличии выраженной тревоги в первые дни фармакотерапии целесообразно назначение бензодиазепиновых транквилизаторов («Клоназепам», «Алпразолам», «Гидазепам», «Диазепам», «Феназепам»).

Биологическая терапия. Её используют только при тяжелом течении ОКР, рефрактерному к другим типам лечения.

153. Соматизированное расстройство. Клинические критерии, принципы диагностики и терапии.

Основным признаком является наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющхся соматических симтпомов, которые обычно имеют место на протяжении ряда лет, предшествовавших обращению пациента к психиатру. Большинство пациентов прошли медицинское обследование, включая первичную и специальную медицинскую помощь, в ходе которого были получены результаты разнообразных обследований, свидетельствующие об отсутствии физических заболеваний, могли быть выполнены бесполезные операции. Симптомы могут относиться к любой части тела или системе, но наиболее часто встречаются желудочно-кишечные ощущения (боль, отрыжка, тошнота, рвота, регургитация и т. д. ), а также аномальные кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т. д. ). Нередки сексуальные и менструальные жалобы. Часто обнаруживаются отчётливая депрессия, тревога.

Течение расстройства хроническое и флюктуирующее, часто сочетается с длительным нарушением социального, межперсонального и семейного поведения. Расстройство значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и часто начинается в молодом возрасте.

Нередко обнаруживается зависимость или злоупотребление лекарственными препаратами (седативными, анальгетиками) как следствие частых медикаментозных курсов.

Диагностика – обследование (психиатричекое, психологические, соматическое, неврологическое и др. )

Терапия в большинстве случаев комбинированная (фармако- и психотерапия).

В психотерапии используют когнитивно-поведенческие, психодинамические, экзистенциально-гуманистические, групповые, индивидуальные виды и методы; семейная терапия, психообразовательные программы, психосоциальная реабилитация.

В медикаментозном лечении используют:

1. антидепрессанты: - группа селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин). Начальные дозы минимальны (10 мг), в течение 2х нед. доза повышается. Предпочтительнее т. к. меньшая частота побочных явлений.

                                - трициклические и гетероциклические антидепрессанты (клопирамин, имипрамин, амитриптилин), лечение начинают с малых доз (клопирамин – 12, 5 – 25 мг/сут), в дальнейшем повышают до терапевтического уровня (100-200 мг/сут).

2. Анксиолитические средства: группа бензодиазепинов (алпразолам – нач. доза 0, 5 мг/сут, макс. доза 3 мг/сут), клоназепам – нач. доза 0, 5 мг/сут, макс. доза 4 мг/сут, оксазепам, лоразепам). Назначаются на непродолж. время (1-2 нед, вместе с антидепрессантами) для купирования выраженных сомато-вегетативных проявлений тревоги. Недостаток – развитие зависимости.

3. В-адренблокаторы – кратковременно, для купирования соматических проявлений тревоги (пропранолол – 40 мг за 45 мин до попадания в ситуацию психоэмоц. И фиического стресса, атенолол – 50 – 100 мг/сут при генерализации тревоги). Противопоказаны при бр. Асме, серд. -сосуд. недост., брадикардии.

4. Противоэпилептические средства: препараты вальпроевой к-ты (200-400 мг/сут), карбамазепин (100-400 мг/сут), ламотриджин ( 12, 5- 50 мг/сут).

5. Физические методы лечения: гальванизация, лекарственный электрофорез (0, 5% р-ра дибазола, 2% р-р папаверина, 5% р-р пирацетама, 2% р-р аминофиллина, 1% р-р тиамина, 5% р-р кальция глюконата по методике Вермеля на курс 12-15 процедур ежедневно).