157. Расстройства приёма пищи. Нервная анорексия и булимия, переедание.

157. Расстройства приёма пищи. Нервная анорексия и булимия, переедание.

Нервная анорексия – обусловленное нейроэндокринными изменениями нарушение пищевого поведения, характеризующееся отказом от приёма пищи и/или её неприятием. Определяется нейроэндокринными нарушениями регуляторных систем организма на фоне психодинамических рассройств. Чаще среди девочек школьного возраста. В регуляции аппетита участвуют гипоталамус (обусл. эпизодические коебания пищевого поведения), эндогенные опиоидные пептиды. Характеризуется снижением секреции гонадотропных гормонов за счёт уменьшения частоты и амплитуды импульсного выделения лютеонизирующего гормона, ослаблением активности гонадотропного рилизинг-гормона, что приводит к нарушению репродуктивной функции; также повышением опиоидной активности мозга (избыточное потребление пищи) или избыточной продукцией кортикотропин рилизинг-гормона( анорексия); гипоэстрогенемей (предрасположенность к остеопорозу). Нарушение репродуктивной функции - защитн. реакция в условиях пищевого дефицита и психических нагрузок. Повышение в крови кортизола, гормона роста, снижение тироксина. Нервн. анорексия в 50% случаев может протекать с эпизодами булимии, после кот-х -признаки тревоги, раскаяния, депрессии. Клиника: преобладание у девочек – подростков, соблюдение строжайшей диеты, приводящей к истощению, плохая переносимость холода, тепла, патологическая боязнь утерять контроль над приёмом пищи и массой тела, эпизоды булимии, искусственная стимуляция рвоты, чрезмерное самоутверждение, неправильная самооценка, утрата способности различать толщину и худобу, зябкость, гипотония, аменорея. Больные агрессивны, сосредоточены на самих себе, испытывают внутренний психологически конфликт, плохо адаптируются к окружающей обстановке. Вес тела сохраняется на уровне на 15% ниже ожидаемого. Чрезмерные гимнастические упражнения, приём слабительных, диуретиков, средств подавляющих аппетит.

Лечение: психотерапия, инструктаж членов семьи, принудительное кормление, регулярные физические нагрузки (повыш. ур-нь эстрогенов), парентеральное кормление (масса тела уменьш. на 40% и более) – глюкоза, питательные смеси. Стационарное лечение показано при массе тела, составляющей 75% и менее от нормы, выраженных соматических, психологических, социальных нарушениях; недост. эффективности амбулаторного лечения, наличии серьёзных сопутствующих психических расстройств, соматичекие осложнения, недостаток внестационарной помощи, при неопределённом диагнозе. В др. случаях лечение полустационарное, амбулаторное (редко, с еженедельным мониторингом массы тела, показателей состояния организма). Ср. длительность 2-6 мес. При выраженных соматич. осложнениях - в условиях реанимации.

Терапия: восстановление режима питания – нач. кол-во пищи 1200-1500 ккал в день (мал. кол. жиров, соли, лактозы), повыш. на 500 ккал в день за 4-5дней (до 3500-4500ккал/сут). Мониторинг – оценка жизненных функций, потребление выделение пищи и жидкостей, электролитов, набор массы тела симптомы со стор. ЖКТ.

Психосоциальные вмешательства – 24 часовое наблюдение, побуждение к употреблению пищи, психол. Поддержка, групповое поощрение. При тревоге – анксиолитики – лоразепам, феназепам 0, 5 мг за 40 мин до еды.

Психотропные средства: транквилизаторы, нейролептики, метоклопрамид (нормал. Моторн. Функцию), ранитидин, фамотидин( болкат. Гистаминовых Н2-рецепторов). Ср. длительность от нескольких лет до неопред. периода.

Булимия – резко усиление аппетита, наступающее в виде приступа и сопровождающееся чувством мучительного голода, общей слабостью, болями в подложечной области. Лечение: антидепрессанты, уменьшают приступы обжорства и рвоту.

Переедание – расстройство приёма пищи, приводящее к появлению лишнего веса, и являющееся реакцией на дистресс. Может следовать за утратой близких, несчастными случаями, хирургическими операциями и эмоциональным стрессом, особенно у лиц предрасположенных к полноте.

Психогенное переедание — это комплексная проблема, сочетающая в себе как чисто психологический, так и чисто физиологический факторы. Физиологический фактор — это проблемы связанные с лишним весом: нарушение обмена веществ, повышенная нагрузка на организм и др. Психологический фактор — это с одной стороны тяжёлые эмоциональные переживания страдающего психогенным перееданием человека, а с другой — трудности, связаные с соблюдением человеком диеты. Лечение: антидепрессанты. Оперативные вмешательства - резекция антрального отдела желудка, резекция участка тонкого кишечника, бандажирование желудка, установка внутрижелудочного баллона.

158. Расстройства сна неорганической природы.

Бессонница неорганической природы – это состояние, характеризующееся неудовлетворительной продолжительностью сна на протяжении значительного периода времени – не менее 3 раз в неделю на протяжении не менее 1 месяца. Характерны жалобы на трудности засыпания, сохранения или плохое качество сна, озабоченность в связи с бессонницей и ее последствия. Возможно нарушение социального и профессионального функционирования. Нарушения сна, входящие в эту секцию, включают только те расстройства сна, при которых в качестве первичного фактора предполагаются эмоциональные причины.

Выделяют два вида расстройств:

 - диссомния (первично психогенные состояния, при которых основным является эмоционально обусловленное нарушение количества, качества и времени сна т. е. бессонница (инсомния), гиперсомния и расстройств цикла сна-бодрствования);

- парасомния (возникающие во время сна анормальные эпизодические состояния; в детском возрасте они связаны с развитием ребенка, а у взрослых они являются психогенными т. е. снохождение, ночные ужасы и кошмары).

Клиника: При диагностике не следует придавать значения фактической степени отклонения от той продолжительности сна, которую принято считать нормальной, потому что некоторые лица имеют min длительность сна и все же высыпаются. А некоторым не хватает обычного времени. Основные жалобы больных: трудность засыпания, трудность сохранения состояния сна, раннее пробуждение. Бессонница обычно встречается при стрессах, среди женщин, пожилых лиц, при психологических нарушениях, в неблагоприятных социо-культурных условиях. Основные клинические признаки бессонницы неорганичекой природы: жалобы на плохое засыпание, трудности сохранения сна; нарушение сна как min 3 раза в неделю; озабоченность в связи с бессонницей; неудовлетворительное качество сна вызывает дистресс. Бессонница может быть симптомом других психических расстройств.

Гиперсомния неорганической природы – состояние сонливости днем, приступы сна или пролонгированный переход к полному бодрствованию. Это проявление депрессивного состояния при биполярном аффективном расстройстве, рекуррентном депрессивном расстройстве. Клинические признаки: повышенная сонливость днем или приступы сна из-за причины недостаточного сна или пролонгированного перехода к состоянию полного бодрствования после пробуждения; расстройство сна отмечается ежедневно на протяжении более 1 месяца и приводит к дистрессу; отсутствие дополнительных симптомов нарколепсии или клинических признаков апноэ; отсутствие неврологического или соматического состояния – симптом – сонливость днем.

Расстройство режима сна-бодрствования – отсутствие синхронности между режимом

 сна-бодрствования у данного лица и тем режимом бодрствования, который предполагают средовые условия. Это расстройство м. б. психогенной или предположительно органической природы. У лиц с неорганизованным, меняющимся графиком часто отмечаются существ. психол. нарушения (аффективные расстройства), состояние дистресса. Также этиологическим фактором может быть неисправность циркадного осциллятора (биологических часов), аномалии усвоения сигналов времени, которые управляют биологическими часами. Клинические признаки: десинхронизация индивидуального режима сна-бодрствования, бессонница в течение основного периода сна, гиперсомния в период бодрствования ежедневно на протяжении 1 месяца, неудовлетворительная продолжительность, качество и время сна приводят к выраженному дистрессу, препятствуют социальному или профессиональному функционированию, возможны тревога, депрессия, гипомания.

Снохождение (сомнамбулизм) – состояние изменённого сознания, при котором сочетаются феномены сна и бодрствования. Во время эпизода снохождения больной поднимается с постели ( в 1ую треть ночного сна), ходит, обнаруживая низкие уровни сознания, реактивности и моторных навыков, может подвергнуться значительному риску травмы. Чаще всего тихо возвращается в постель без посторонней помощи или если его осторожно отводит другой человек. При пробуждении от эпизода воспоминание о происшедшем отсутствует. Имеется тесная связь между снохождением и ночными ужасами во время сна. У многих больных отмечается наследственная отягощённость одним из этих состояний, оба состояния в анамнезе, более распространены в детском возрасте. Клинические признаки: 1 или более эпизоды подъёма с постели и хождения, во время эпизода пустое выражение лица с пристальным взглядом, слабо реагирует на действия окружающих, при пробуждении воспоминание об эпизоде отсутствует, через несколько минут по пробуждении от эпизода отсутствуют нарушения психической активности или поведения, хотя вначале может быть короткий период некоторой спутанности и дезориентировки, отсутствие данных за органическое психическое расстройство, такое как деменция или физическое расстройство (эпилепсия).

Ужасы во время сна – ночные эпизоды, крайнего ужаса или паники, сочетающихся с интенсивными вокализациями, подвижностью и высокими уровнями вегетативной активности. Больной садится или поднимается с паническим криком обычно в течение 1й трети ночного сна, пытается бежать. Попытки других людей оказать влияние на состояние ночного ужаса могут фактически привести к ещё более интенсивному страху. При пробуждении воспоминание об эпизоде отсутствует. Больной подвержен большому риску травмирования во время эпизодов ночных ужасов. Клинические признаки: 1 или более эпизодов пробуждения от сна с паническим криком; эти эпизоды характеризуются интенсивной тревогой, подвижностью и вегетативной гиперактивностью (тахикардией, учащ. дыханием, расшир. зрачков, потением), эпизоды длятся 1-10 мин в 1ую треть ночного сна, больной слабо реагирует на попытки других людей повлиять на эпизоды ужасов во время сна, воспоминание о событии, если и имеется, то очень ограниченное, отсутствие данных за соматическое рассройство (опухоль мозга, эпилепсия).

Кошмары – насыщенные тревогой сны, которые больной помнит очень детально. Сны являются крайне живыми, имеют темы, включающие угрозу жизни, безопасности и самоуважению. Часто повторяются одни и те же темы кошмарных сновидений. Во время эпизода повышен уровень вегетативной активности, но отсутствуют существенные вокализации и подвижность тела. При пробуждении быстро достигается нормальный уровень бодрствования и ориентировка, больной коммуникабелен, отдаёт детальный отчёт о сновидении. У взрослых кошмары часто сочетаются с психологическими нарушениями, в форме личностного расстройства. Возникновению кошмаров может способствовать употребление некоторых психотропных препаратов (антидепр., бензодиазепины). Резкая отмена препаратов может способствовать усилению кошмаров. Клинические признаки: пробуждение от ночного сна с детализированным и живым воспроизведением сновидений ярко устрашающего содержания, включающего угрозу жизни, безопасности и самоуважению; чаще во вторую половину сна; при пробуждении быстро достигается нормальный уровень бодрствования и ориентировка, сновидения и расстройства сна приводят к выраженному дистрессу.