Диспропорции и асимметрии лица

Лицевая асимметрия. Пациенты с выраженной скелетной асимметрией (не обязательно те, у которых асимметрия обусловле­на лишь функциональным смещением нижней челюсти) практиче­ски всегда попадают в категорию серьезных проблем (рис. 7-9). Для оценки состояния таких пациентов требуются фронтальная и боковая телерентгенограммы. Вполне вероятно, что таким паци­ентам кроме ортодонтического лечения потребуется хирургическое вмешательство. Время вмешательства определяется тем, является ли причиной асимметрии недостаточный или избыточный рост (глава 8). Однако ранняя диагностика необходима даже в тех случа­ях, если лечение будет отложено на некоторое время. В некоторых случаях также требуется и раннее лечение.

Сагиттальные и вертикальные аномалии. Скелетные анома­лии класса II и класса III, а также вертикальные деформации длин­ного и короткого типов лица, независимо от их причины, требуют тщательной цефалометрической оценки для планирования надле­жащего лечения и должны рассматриваться как серьезные анома­лии (рис. 7-10). Как и в случае с асимметрией, необходима ранняя диагностика этих аномалии и направление к соответствующему специалисту. Планирование лечения таких пациентов представле­но в главе 8, а техника лечения — в главе 15.

Избыточная протрузия или ретрузия зубов. Серьезная протрузия или ретрузия зубов должны быть определены уже в ходе анализа лицевого профиля (см. рис. 7-10). Избыточная протрузия или ретрузия резцов часто сопровождает скелетные челюстные не­соответствия, и если протрузия наблюдается у пациента со скелет­ной аномалией, то она должна быть подчинена этой скелетной проблеме в лечебном плане. Протрузия также возможна и при нор­мальных скелетных пропорциях. Если это происходит, то при ана­лизе места в зубном ряду обнаружится незначительное несоответ­ствие, поскольку резцовая протрузия компенсировала потенциаль­ную скученность.

Рис. 7-10. Ортодонтическая сортировка, этап 2.

Выраженная протрузия резцов (бимаксиллярная протрузия, а не сагиттальная щель) обычно является показанием к удалению премоляров с последующей ретракцией резцов. Это сложное и дол­госрочное лечение. Из-за изменения профиля лица в процессе роста пациента в большинстве случаев лучше отложить удаление зу­бов для коррекции протрузии до периода позднего смешанного прикуса или раннего прикуса постоянных зубов. Раннее удаление было бы ошибкой, поскольку это приводит к мезиальному сдвигу постоянных моляров, что делает ретракцию резцов невозможной. Техника ретракции резцов описана в главе 17.

Аномалии прорезывания зубов. В отличие от более сложных скелетных аномалий и проблем, связанных с протрузией резцов, ано­малии прорезывания зубов требуют немедленного лечения, обычно в период раннего смешанного прикуса, которое может быть проведе­но в условиях семейной стоматологической практики (рис. 7-11).

Рис. 7-11. Ортодонтическая сортировка, этап 3.

Асимметричное прорезывание зубов. Аномалии последова­тельности прорезывания зубов представляют собой потенциально серьезную ортодонтическую проблему, и планирование лечения должно производиться лишь после тщательного изучения всех причин аномалии. Асимметричное прорезывание (одна сторона опережает другую) имеет значение, если разница в сроках проре­зывания составляет 6 мес. или более. Необходимое лечение должно включать динамическое наблюдение и при отсутствии ярко выраженной патологии часто требует избирательного удаления молочных или постоянных зубов. Раннее вмешательство для обес­печения более симметричного развития зубных дуг, как, напри­мер, раннее удаление правого молочного клыка нижней челюсти после преждевременной потери левого клыка, способно предот­вратить необходимость лечения серьезных проблем асимметрии позднее, но подобный шаг должен быть предпринят только после тщательного изучения общего диагностического листа конкрет­ного пациента.

Рис. 7-12. Облучение челюстей при лечении опухолевых процессов может значительно уменьшить размеры зачатков зубов. Этому ре­бенку была проведена лучевая терапия в области челюстей для лечения опухолевого процесса в глотке. Обратите внимание на влияние облучения на его зубы.

Иногда причиной асимметричного прорезывания зубов являет­ся лучевая терапия в области головы и шеи в анамнезе. У таких па­циентов нередко наблюдается выраженная асимметрия или за­держка прорезывания зубов (рис. 7-12). Хирургическое и ортодон-тическое лечение таких пациентов должно тщательно планировать­ся совместно с его лечащим врачом. Такие пациенты безусловно попадают в категорию высокой сложности аномалии.

Адентия постоянных зубов. Врожденное отсутствие постоян­ного зуба является фактической (если потерян или отсутствует мо­лочный предшественник) или потенциальной (если молочный зуб все же имеется) проблемой асимметрии зубного ряда. Наиболее ча­сто из постоянных зубов отсутствуют вторые нижние премоляры и верхние боковые резцы; однако возможности лечения одинаковы для всех отсутствующих зубов:

1) сохранение молочного зуба или зубов;

2) замена отсутствующих зубов с помощью протеза или трансплантации;

3) удаление молочных зубов и обеспечение сме­щения постоянных зубов;

4) удаление молочных зубов с незамедли­тельным ортодонтическим лечением.

Ранняя диагностика и плани­рование лечения таких аномалий имеет большое значение, даже ес­ли на данном этапе будет решено отложить агрессивное вмешатель­ство. Для принятия правильного решения требуется тщательная оценка лицевого профиля, положения резцов, имеющегося про­странства и состояния молочных зубов. Коррекция проблем, свя­занных с отсутствием зубов в период смешанного прикуса, более подробно описана в главе 14.

Из практических соображений анкилозированные постоянные зубы и зубы, прорезывания которых не происходит по тем или иным причинам, относят к той же категории, что и адентия. Обыч­но такие зубы приходится удалять, а затем закрывать промежуток ортодонтически (если это позволяет объем костной ткани) или за­мещать протезом (более вероятно).

Сверхкомплектные зубы. 90% всех сверхкомплектных зубов располагается во фронтальном отделе верхней челюсти. Многочисленные или повернутые крупные зубы, а также зубы, имеющие не­правильную форму, часто смещают соседние комплектные зубы или создают помехи их прорезыванию¹⁰. Наличие большого коли­чества сверхкомплектных зубов нередко свидетельствует о наличии синдрома или врожденной аномалии, такой как черепно-ключич­ная дисплазия. Рекомендуется удаление таких зубов на ранних эта­пах, но это необходимо делать с большой осторожностью, чтобы не повредить соседние комплектные зубы. При смещении постоян­ных зубов для постановки их в зубной ряд после удаления избыточ­ных зубов может потребоваться хирургическое вмешательство, пародонтологические операции и механическое вытяжение.

Отдельные сверхкомплектные зубы часто неожиданно прорезы­ваются, создавая скученность. Если такие зубы могут быть удалены до того, как они приведут к деформациям зубного ряда, или если они прорезываются вне зубного ряда, то проблема может быть ре­шена только с помощью удаления.

Другие проблемы прорезывания. Эктопическое прорезыва­ние и анкилоз молочных зубов требуют тщательного наблюдения. В этих случаях требуется сохранение или восстановление места в зубном ряду. Эти проблемы относят к проблемам умеренной сте­пени сложности. Анкилоз или непрорезывание постоянных зубов относят к серьезным аномалиям, нередко требующим хирургичес­кого вмешательства.

Рис. 7-13. Ортодонтическая сортировка, этап 4.

Проблемы места в зубном ряду. У детей с правильными пропорциями лица может наблюдаться скученное и неправильное положение зубов (см. рис. 7-13). Независимо от наличия скученно­сти для планирования лечения крайне важны результаты простран­ственного анализа. Наличие или отсутствие адекватного количест­ва места в зубном ряду также следует принимать во внимание и при планировании лечения других аномалий.

Интерпретируя результаты пространственного анализа пациен­тов любого возраста, необходимо помнить, что при отсутствии нужного пространства для размещения зубов может возникнуть од­на из следующих двух ситуаций. В первом случае резцы могут оста­ваться в вертикальном положении и располагаться нормально от­носительно основания соответствующей челюсти, но может на­блюдаться их ротация или наклон в вестибулярном или лингвальном направлении. В этом случае потенциальная скученность пере­ходит в фактическую, которую нельзя не заметить. Второй возмож­ной ситуацией может быть размещение зубов в зубном ряду частич­но или полностью за счет вестибулярного наклона, что отражается на положении губы, которая смещается вперед. При этом в покое наблюдается несмыкание губ. Даже в случае серьезного дефицита места и потенциальной скученности зубы всегда могут выровнять­ся за счет наклона, приводящего к несмыканию губ. Это определя­ется при анализе профиля лица.

При вертикальном расположении резцов и умеренной скучен­ности для решения проблемы может быть достаточным расширение зубного ряда в пределах нескольких миллиметров. С другой сторо­ны, при наличии некоторой протрузии в дополнение к скученности не рекомендуется увеличивать вестибулярный наклон резцов.

Дефицит места более 4 мм с или без протрузии резцов или дефи­цит места менее 4 мм с протрузией резцов относят к проблемам вы­сокой степени сложности. Дефицит места 4 мм и менее в зависимо­сти от обстоятельств можно решить за счет восстановления про­странства от раннего удаления молочных моляров, или эктопичес­кого прорезывания зубов, или лечения временной скученности и смещения постоянных резцов в период смешанного прикуса, или отложить до подросткового возраста. Планирование лечения этих аномалий умеренной степени сложности представлено ниже в дан­ной главе в разделе, посвященном планированию лечения пациен­тов доподросткового возраста.

Аномалии окклюзии

Рис. 7-14. Ортодонтическая сортировка, этап 5.

У большинства детей классификация нескелетных проблем на уме­ренные и сложные производится на основании результатов анали­за формы лица и пространственного анализа (рис. 7-14). Скелетная форма перекрестной окклюзии, характеризующаяся сужением неб­ного свода, является серьезной проблемой, а зубоальвеолярная пе­рекрестная окклюзия попадает в категорию умеренной сложности при отсутствии других осложняющих факторов (как, например, се­рьезная скученность). При скелетной форме перекрестной окклю­зии возможно расширение верхней челюсти при открытии средин­ного небного шва при условии, если это позволяет возраст пациен­та. Данная тема описана в главе 8. Если перекрестная окклюзия вы­звана лингвальным наклоном боковых зубов, то коррекция анома­лии может быть осуществлена посредством различных простых ортодонтических аппаратов для вестибулярного наклона боковых зу­бов (см. главы 13 и 14).

Обратное резцовое перекрытие обычно является отражением челюстного несоответствия, но также может возникать и за счет лингвального наклона резцов при их прорезывании. Планирование лечения этой аномалии описано далее в данной главе в разделе о планировании лечения пациентов в период смешанного прикуса. Избыточная сагиттальная щель с протрузией верхних резцов и про­межутками между ними также обычно свидетельствует о наличии челюстного несоответствия, хотя может развиваться и у пациентов с хорошими челюстными пропорциями. При отсутствии верти­кальных проблем аномалию можно исправить при помощи просто­го съемного аппарата у детей в любом возрасте. При наличии глу­бокого резцового перекрытия протрузия верхних резцов может быть исправлена только с предварительной коррекцией вертикаль­ной аномалии. Помните, что глубокое резцовое перекрытие может быть отражением вертикальных скелетных проблем даже при нор­мальных пропорциях лица по сагиттали. Однако даже при отсут­ствии скелетных проблем по вертикали лечение этой аномалии в период смешанного прикуса может требовать использования не­съемной аппаратуры.

Открытый прикус у маленьких детей с нормальными лицевыми пропорциями обычно не требует лечения, поскольку существует большая вероятность самостоятельной коррекции аномалии. Сложные формы открытого прикуса (со скелетным компонентом и нарушением в боковых отделах) или любой открытый прикус у взрослого пациента являются серьезной проблемой, как и глубо­кий прикус в любом возрасте.

Травматическое смещение резцов представляет собой отдель­ную проблему из-за риска развития их анкилоза после заживления. Данная аномалия требует немедленного лечения с тщательной оценкой долгосрочного прогноза. Планирование лечения пациен­тов с травмами представлено далее в этой главе в разделе планиро­вания лечения в доподростковом возрасте.

Представленная схема сортировки ортодонтических пациентов поможет стоматологу общей практики определить, каких пациен­тов он сможет вылечить сам, а кого ему следует направить к другому специалисту-ортодонту. Такая же схема сортировки взрослых паци­ентов представлена в главе 20. Теперь давайте рассмотрим послед­ний вопрос, который составляет основу планирования ортодонтического лечения — сроки лечения.

Сроки лечения

Вопросы о сроках ортодонтического лечения почти полностью сво­дятся к вопросу о том, начинать ли лечение ребенка с выраженной аномалией окклюзии в период прикуса молочных зубов, в период смешанного прикуса или подождать до подросткового всплеска ро­ста и прорезывания постоянных зубов.

Большинство пациентов проходят лечение в один этап в период раннего подросткового возраста (поздний смешанный — ранний постоянный прикус). Лечение длится в среднем около 24 мес. Есть ряд причин, обосновывающих такой выбор. Во-первых, ребенок в этом возрасте уже имеет собственную мотивацию к лечению, что также отражается на его кооперации с врачом по поводу ношения аппарата и гигиены полости рта, но в то же время он остается зави­симым от взрослых. Во-вторых, в этот период наблюдается под­ростковый всплеск роста, что обеспечивает достаточную коррек­цию сагиттальных и вертикальных челюстных соотношений. Все зубы, включая вторые моляры, по завершении лечения принимают окончательное положение, которое не будет меняться в дальней­шем, так как процесс роста пациента уже пойдет на спад. В треть­их, относительно небольшая продолжительность лечения нормаль­но переносится пациентом и его родителями. В большинстве случа­ев удается получить оптимальный результат.

Однако стабильность результатов такого традиционного лече­ния довольно вариабельна. Несмотря на это, такой подход к одноэтапному лечению в раннем подростковом возрасте считается «зо­лотым стандартом» современной ортодонтии. Чтобы быть оправ­данным, раннее или двухэтапное лечение, требующее больших вре­менных и денежных затрат, должно иметь совершенно четкие эсте­тические и функциональные преимущества, обеспечивать нор­мальное развитие и здоровье зубов и полости рта. Изменение сро­ков лечения должно быть основано на конкретных клинических данных, подтверждающих успех и целесообразность раннего нача­ла лечения, а не на общем принципе «чем раньше, тем лучше» и на том, что пациент пришел к врачу именно в это время. Далее будет представлен обзор преимуществ и недостатков раннего и позднего начала ортодонтического лечения.

Преимуществом ортодонтического лечения в период прикуса молочных зубов является быстрое изменение скелетных и зубоальвеолярных структур, поскольку пациент активно растет и в этот пе­риод приложение даже слабых биомеханических сил дает хороший эффект. В дошкольном возрасте довольно быстро достигается кор­рекция скелетных соотношений, особенно класса II. Однако, к со­жалению, продолжающийся после окончания лечения рост паци­ента может привести к быстрому рецидиву аномалии, что значи­тельно удлиняет сроки лечения. К тому же в этом возрасте поведе­ние ребенка может быть непредсказуемым как в стоматологичес­ком кресле, так и в период между посещениями, и доставить нема­ло проблем врачу и родителям. Чтобы лечение в этом возрасте бы­ло оправданным, оно должно иметь сильный и долгосрочный эф­фект. В этот период целесообразно проводить только то лечение, которое имело бы выраженный стойкий эстетический и функцио­нальный эффект или было бы связано с ограниченной коррекцией аномалий развития зубов.

Родители редко приводят своих детей к ортодонту в период при­куса молочных зубов. Однако с прорезыванием постоянных резцов аномалия становится более заметной, что заставляет родителей об­ратиться к врачу. В период раннего смешанного прикуса встает во­прос, целесообразно ли проводить лечение сейчас, зная о большой вероятности того, что позднее, в период прикуса постоянных зубов, потребуется второй этап лечения. Такое двухэтапное лечение более продолжительно и дорогостояще.

Без сомнения, многие дети нуждаются в ортодонтическом ле­чении в период смешанного прикуса. Некоторые аномалии разви­тия зубов легче исправить в этом возрасте, чем позднее. Устране­ние факторов, мешающих нормальному движению нижней челю­сти, имеет функциональные преимущества. Устранение протрузии резцов при аномалии класса II снижает риск их травмирова­ния. Девочки развиваются быстрее, чем мальчики, поэтому следу­ет учитывать, что к моменту прорезывания премоляров рост у де­вочек уже может быть недостаточен для адекватной коррекции аномалии.

С другой стороны, при ранней модификации роста велика веро­ятность рецидива аномалии в период подросткового всплеска рос­та, поэтому такое раннее лечение не имеет практически никакого психосоциального эффекта. Раннее лечение скелетных аномалий показано только при их большой выраженности или быстром прогрессировании (например, при травматическом анкилозе). Однако оправдать раннее лечение обычной аномалии класса II довольно сложно, поскольку результаты клинических исследований показа­ли, что двух- и одноэтапное лечение имеет практически одинако­вые результаты (см. обзор современной литературы в главе 8).

Является ли расширение зубного ряда более эффективным в пе­риод смешанного прикуса, вопрос спорный. Пока нет однозначных данных, подтверждающих или опровергающих это утверждение. Вопрос не в том, можно ли проводить расширение зубных рядов в этом возрасте — понятно, что можно, — а в том, есть ли какие-ли­бо долгосрочные преимущества такого подхода. К сожалению, что­бы получить четкий ответ на этот вопрос, требуется время. С полу­чением новых данных, вероятно, можно будет определить более уз­кие показания к проведению раннего лечения и двухэтапное лече­ние будет проводиться лишь в определенных случаях.

Сроки ортодонтического лечения у взрослых, как ни странно, также требуют тщательного планирования — не из соображений ро­ста, как у детей, а потому, что оно должно быть скоординировано с другим стоматологическим лечением.

Далее будет представлено планирование лечения дошкольни­ков, детей доподросткового возраста, подростков и взрослых. При планировании лечения детей акцент будет ставиться на опре­деление показаний к раннему лечению.

Планирование ортодонтического лечения дошкольников (прикус молочных зубов)

Тот же диагностический процесс, что и для всех остальных пациен­тов, применяется и у детей с молочным прикусом: необходима аде­кватная база данных для составления диагностического листа. Без труда может быть использован метод сортировки, описанный вы­ше. Очень важно направлять ребенка с подозрением на синдромное заболевание к специалистам для проведения соответствующих ис­следований.

Систематическое описание аномалий окклюзии молочных зу­бов состоит из пяти этапов, так же как и для других аномалий, а комментарии в данном и следующих разделах этой главы распо­ложены в последовательности, предложенной Ackerman—Proffit. Расположение и симметрия в рамках зубного ряда рассматривают­ся в первую очередь, а затем оценивается влияние окклюзии на ли­цевую эстетику, после чего формулируются проблемы окклюзии и челюстных соотношений в трех плоскостях пространства.

⇐ Предыдущая123456789Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: