Сопутствующее и полное лечение

Тот же самый метод сортировки, что и у детей, используется и у взрослых, которым необходимо проведение общего ортодонти­ческого лечения: пациенты со скелетными аномалиями должны быть отделены от пациентов с зубоальвеолярными проблемами, которые, в свою очередь, должны оцениваться в соответствии с их сложностью.

Однако у взрослых частичное ортодонтическое лечение может быть оформлено как часть реставративного или пародонтологического лечения, независимо от того, какие задач и преследовало бы полное ортодонтическое лечение. Целью сопутствующего ортодонтического лечения у взрослых обычно является улучшение определенной ок-клюзионной характеристики в качестве составляющей общего плана лечения, в основном состоящего из пародонтологического и рестав­рационного лечения. При этом обычно применяют сравнительно простые ортодонтические приспособления и только в определенной части зубного ряда. Общее ортодонтическое лечение, напротив, по­чти всегда проводится на полной несъемной аппаратуре.

Рис. 7-39. Этапы ортодонтической сортировки, взрослые.

При планировании лечения большой ошибкой является отказ от сопутствующего лечения, поскольку пациент не желает более общей коррекции аномалий окклюзии. С другой стороны, пациент должен иметь представление о тщательно проведенной оценке и получить информацию о возможностях лечения, включая общую коррекцию при наличии серьезных аномалий окклюзии. В качест­ве общего правила (рис. 7-39) большинство смежных процедур у взрослых обычно проводится врачом общей практики, а полное лечение взрослых обычно осуществляет ортодонт. Сопутствующее лечение, включая детальное рассмотрение техники лечения, описа­но в главе 20. Специальные вопросы полного лечения взрослых ос­вещены в главе 21.

Рис. 7-40. А — рентгенограмма с серебряной меткой на глубине десневой борозды перед выравниванием моляров. В — серебряная метка на глубине десневой борозды сразу после завершения выравнивания положения моля­ра. С - 3 мес. после выравнивания: видна область формирования новой ко­сти с медиальной стороны выпрямленного моляра.

Основным показанием для сопутствующего ортодонтического лечения у взрослых является смещение потенциальных опорных зубов для протезирования. Если постоянный первый моляр был удален в детстве, то велика вероятность значительного мезиального смещения второго моляра и дистального смещения премоляра в последующие годы. С мезиальной поверхности наклоненного второго моляра, а также между разделенными премолярами может наблюдаться пародонтальный карман (рис. 7-40). В большинстве случаев рекомендуется использовать частично несъемную технику для вертикального выравнивания мезиально наклоненного второго моляра и восстановления положения премоляров, прежде чем уста­навливать несъемный мостовидный протез для замещения отсут­ствующего перового моляра. Это улучшает состояние пародонта (рис. 7-41), а также дает возможность изготовить идеальный протез. Ранняя потеря других зубов, а не первого постоянного моляра встречается менее часто, однако за удалением любого зуба последует пассивное смещение других зубов. Поэтому большинство паци­ентов, долгое время откладывающих протезирование после удале­ния зубов, сталкиваются с необходимостью ортодонтического пе­ремещения опорных зубов.

Рис. 7-41. Изменения альвеолярной костной архитектуры в связи с вы­прямлением моляра. А — до выпрямления. В — после удаления третьего мо­ляра и выпрямления второго. Обратите внимание на заполнение новой ко­стью пространства мезиально от выпрямленного второго моляра и на уве­личение костного прикрепления.

Если произошло мезиальное смещение второго моляра, обычно рекомендуется выровнять его положение за счет дистального на­клона его коронки и открыть пространство для протезирования от­сутствующего первого моляра, а не пытаться передвинуть второй моляр мезиально и закрыть экстракционный промежуток. Это вер­но даже для того случая, когда пространство первого моляра уже почти закрыто.

Рис. 7-42. А — отсутствие боковых резцов на верхней челюсти, смещение центральных резцов и клыков делают невозможным эстетическую реставрацию. В — тот же пациент год спустя с протезами после сопутствующего ортодонтического лечения по перемещению резцов. Когда отсутствуют боковые резцы, а клыки смещены мезиально и закрывают часть пространства, есть два пути решения: 1) открытие пространства для протезирования в области бокового рез­ца; 2) перемещение клыка мезиально на место бокового резца и использование протеза на месте клыка. Отметим, что для данного пациента были исполь­зованы оба решения. Решение о том, какой способ наилучший, основывается на положении зубов в самом начале. У этой девушки в начале лечения пра­вый клык был в нормальном положении, а левый почти полностью сместился на место бокового резца.

Для этого правила существует две причины. Первая состоит в том, что довольно легко произвести дистальный наклон второго моляра, но намного сложнее выпрямить второй моляр за счет мезиального перемещения его корней. Второй причиной является то, что по прошествии длительного времени с момента потери первого моляра почти всегда наблюдается значительная атрофия альвео­лярного отростка в этой области. Всегда довольно сложно, а зачас­тую невозможно закрыть промежуток и привести второй моляр в хороший контакт со вторым премоляром, если наблюдается такая атрофия. Однако дистальный наклон второго моляра действитель­но требует удаления третьего моляра у большинства пациентов. Ко­гда второй моляр установлен на свое начальное место в зубном ря­ду, то не остается места для третьего моляра, который оказывается зажатым, если не наблюдалось его пассивного мезиального сдвига.

Вторым наиболее часто встречающимся показанием для пере­мещения опорных зубов перед протезированием является отсут­ствие или неправильная форма верхних боковых резцов. Такая си­туация часто приводит к появлению диастемы между верхними центральными резцами, а также к аномалиям расположения верх­них клыков (см. рис. 7-42). Для взрослых с такой проблемой на­илучшим лечением является несъемная аппаратура с применением пружин для открытия пространства для отсутствующих боковых резцов и одновременного закрытия диастемы. Перемещение зубов в других участках зубной дуги, если это необходимо, производится тем же способом, при помощи несъемной аппаратуры для откры­тия промежутка для тела мостовидного протеза. Закрытие про­странства - значительно более сложная процедура, которая отно­сится к категории полного лечения.

Коррекция перекрестной окклюзии у взрослых также может по­требоваться в качестве смежной процедуры. Для выведения зубов из перекрестного соотношения необходимо предварительное ра­зобщение зубных рядов. Этого можно достичь при помощи съем­ной пластинки с разобщением, которую пациент будет носить, по­ка не будет завершено ортодонтическое перемещение зубов, или посредством окклюзионной шлифовки для уменьшения помех не­обходимого перемещения зубов.

Рис. 7-43. Если диастема между верхними резцами возникает в результате микродентии, создающей несоответствие размеров зубов (виновниками здесь обычно являются боковые резцы), то отличным выходом из данной ситуации является композитная реставрация этих зубов, но для обеспечения удов­летворительной эстетики может потребоваться перераспределение пространства перед реставрацией, как у этого пациента. А и В — до лечения. Диастема свидетельствует о наличии избыточного простран­ства на верхнем зубном ряду, вызванного микродентией верхних боковых резцов. С — перераспределе­ние пространства при помощи несъемной техники с использованием пружин. С мезиальной и дис-тальной сторон от боковых резцов были созданы промежутки, так что стала возможной эстетическая реставрация. Реставрация должна быть произведена сразу же после снятия ортодонтической аппара­туры (в тот же день). D — после реставрации. Отметим уменьшение глубины перекрытия, которое бы­ло необходимо для закрытия части промежутков и получения идеальной окклюзии. Все это было осу­ществлено при помощи несъемной аппаратуры.

У некоторых взрослых пациентов требуется перемещение рез­цов, находящихся в протрузии, перед реставрацией для улучшения зубной эстетики. При адекватном вертикальном перекрытии это довольно простая задача, которая легко решается при помощи не­съемной техники (см. рис. 7-43). При наличии глубокого перекры­тия просто невозможно переместить назад выступающие верхние резцы, не переместив также нижние резцы для налаживания нор­мальной функции резцов в конце лечения. При глубоком прикусе для успешного лечения почти всегда требуется установка несъем­ной техники на верхнем и нижнем зубных рядах, а также относи­тельно длительное время лечения. Проблемы, которые могут ка­заться простыми на первый взгляд, могут представлять большую сложность для лечения и должны быть отнесены к категории пол­ного лечения.