Основы методики лечебной физической культуры

При лечении больных с вялыми параличами и парезами, находящихся на постельном режиме, на фоне упражнений общетонизирующего характера используются специальные упражнения, способствующие восстановлению проводимости нерва. Они подбираются в соответствии с нарушениями иннервации тех или иных мышц, что выявляется специальными исследованиями. Например, при поражении лучевого нерва показаны разгибание руки в локтевом суставе, разгибание кисти и пальцев, отведение большого пальца. Когда активные напряжения соответствующих мышц отсутствуют (паралич), посылают импульсы к движению - делают попытки напрягать эти мышцы с максимальным волевым усилием. Попытки выполняются изолированно или в сочетании с пассивными движениями. Это содействует улучшению кровоснабжения и трофики пораженного сегмента. По мере того как паралич сменяется парезом, в занятия включают активные движения выполняемые из облегченных исходных положений, при которых укорачивается длина рычага и исключается необходимость преодолевать вес конечности. Одним из способов облегчения движений является выполнение их в местной или общей ванне.

Упражнения рекомендуется выполнять дробными дозами после активных сокращений ослабленных мышц применяются упражнения, обеспечивающие «активный отдых». Часть специальных упражнений больной должен выполнять самостоятельно многократно в течение дня.

В связи с отсутствием или ограничением активных движений и нарушением нормального соотношения тонуса мышц-антагонистов, при поражении периферических нервов легко формируются контрактуры и тугоподвижность в суставах. Поэтому параллельно с упражнениями, стимулирующими восстановление активных движений, необходимо использовать упражнения, обеспечивающие сохранение амплитуды пассивных движений и предупреждающие образование деформаций. К ним относятся активные и пассивные движения, выполняемые в сочетании с периодической или постоянной фиксацией паретичной конечности (чаще всего кисти или стопы) съемной лонгетой или специальным аппаратом в функционально правильном положении (рис. 129).

При параличах упражнения рационально сочетать с электрогимнастикой, сущность которой состоит в том, что больной должен посылать импульсы к движению одновременно с сокращением мышц, происходящим под влиянием раздражений электрическим током.

После перевода на палатный режим больного, страдающего параличом или парезом нижних конечностей, обучают ходьбе. Отвисающая стопа при этом фиксируется эластичной тягой (рис. 130), или повязкой. Вначале следует обучить больного твердо и уверенно стоять, опираясь на больную ногу, и ходить на месте, используя дополнительную опору (спинку кровати, костыли, палку). После этого при необходимости дополнительной опоры постепенно переходят к ходьбе с двумя костылями, с одним костылем, с тростью. В процессе занятий постоянно исправляются дефекты походки. Дистанция ходьбы постепенно увеличивается. Все остальные упражнения выполняются в этот период в исходном положении лежа, сидя и стоя. Общетонизирующие упражнения усложняются. Дозировка специальных упражнений увеличивается. Облегченные исходные положения при выполнении активных движений постепенно сменяются такими, которые требуют преодоления веса конечности. Например, при слабых сгибателях предплечья активные движения в локтевом суставе вначале выполняются в горизонтальной плоскости, а затем при опущенной руке. Позднее используются сопротивление и отягощения.

Особенно большое внимание необходимо уделять упражнениям, восстанавливающим движения кистей и стоп, которые дольше всего остаются нарушенными. Для восстановления движений пальцев рук используются упражнения с мелкими предметами и различные бытовые движения: перекладывание спичек, застегивание пуговиц, завязывание тесемок, шитье, вязание, игра на музыкальных инструментах и т.д.; для укрепления силы мышц - сжимание резинового мяча, пружинного эспандера и другие упражнения. Для восстановления функций дистальных сегментов нижних конечностей рекомендуются активные движения в голеностопных суставах в положениях лежа, сидя и стоя: сведение и разведение носков, поднимание на пятки и на носки с опорой руками о спинку кровати, катание на полу набивного мяча и др.

Больных, самостоятельно передвигающихся по палате с дополнительной опорой или без нее, переводят на свободный режим. Ходьба по отделению выполняется больным как индивидуальное задание. Дозировка ее постепенно увеличивается. В занятиях лечебной гимнастикой на фоне упражнений, оказывающих общетонизирующее воздействие, используются специальные упражнения, содействующие восстановлению объема и силы нарушенных движений. Широко применяются упражнения с отягощением и сопротивлением (рис. 131). Исходные положения при выполнении специальных упражнений могут быть любыми, поскольку компенсация нефункционирующих мышц более сильными в это время не противопоказана. Интенсивность упражнений может быть значительной.

Данная схема применения лечебной физической культуры при заболеваниях и травмах периферических нервов уточняется в со­ответствии с характером и течением заболевания.

С целью повышения эффективности занятий, содействия компенсации нарушенных функций, лечебную физическую культуру сочетают с самообслуживанием и трудотерапией. Большое значение имеет постоянное психотерапевтическое воздействие на больного в форме словесного подчеркивания эффекта специальных упражнений.

Лечебную физическую культуру сочетают также с медикаментозным лечением и физиотерапевтическими процедурами. Из фармакологических средств на раннем этапе заболевания применяются прозерин, эзерин, галантамин, оксазил и другие антихолинэсте разные препараты. После введения их в организм могут увеличиться сила паретичных мышц и появиться ранее отсутствовавшие движения. Этот эффект необходимо использовать при проведении занятий. При вялых параличах и парезах широко применяются также дибазол, стрихнин, пирогенал, витамины группы В и другие препараты. Из физиотерапевтических процедур назначают диатермию, электрофорез, парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации, электрогимнастику, водолечение.

Лечебную физическую культуру необходимо сочетать с массажем. Массируют всю конечность и избирательно паретичные мышцы. Массаж может предшествовать упражнениям или применяться после них (для скорейшего снятия утомления). Целесообразно использовать и вибромассаж.

В санаториях и на, курортах физические упражнения назначают, кроме того, в сочетании с бальнеологической терапией. Формы лечебной физической культуры в этих условиях более разнообразны. Используются: гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, массовые и спортивные игры, элементы спорта и туризма. Это способствует быстрейшей ликвидации остаточных нарушений двигательных функций.

Особенности методики при травмах периферических нервов. Консервативное лечение больных с травмами периферических нервов проводится по приведенной схеме (стр. 445). Если проводимость нерва не восстанавливается, назначают операцию с целью освобождения нерва от сдавливающих его рубцов (нейролиз) или сшивания нерва (нейрорафия). После операции занятия возобновляются на 2-4-й день. Это способствует заживлению тканей на месте вмешательства, образованию подвижного, не спаянного с подлежащими тканями рубца и быстрейшему восстановлению иннервации.

После сшивания нерва накладывают гипсовую лонгету, фиксирующую руку или ногу в положении, при котором было произведено сшивание. В первое время показаны общеразвивающие упражнения, движения конечностью, симметричной оперированной, статическое напряжение и расслабление мышц под гипсовой лонгетой, пассивные и по возможности активные движения в дистальном, свободном от повязки отделе конечности, посылка импульсов к сокращению мышц, иннервируемых сшитым нервом. По истечении 3-4 недель после операции лонгету на время занятия можно снимать. В это время рекомендуется выполнять легкие активные и пассивные движения в суставах, которые были иммобилизованы. При достижении нормальной амплитуды движений перестают пользоваться лонгетой.

После выписки из стационара необходимо продолжать заниматься лечебной физической культурой, используя тонизирующие упражнения типа гигиенической гимнастики, пассивные движения в суставах, сочетающиеся с импульсами к сокращению денервированных мышц. При появлении активных сокращений мышц в занятия следует включать постепенно усложняющиеся специальные упражнения, стимулирующие восстановление функций.

Если операция на нерве не может быть произведена или оказалась неэффективной, необходимо с помощью физических упражнений содействовать формированию двигательных компенсаций. Например, при поражении кожно-мышечного нерва с выпадением функции двуглавой мышцы плеча и сохранением функции плечелучевой мышцы следует максимально укреплять последнюю, так как она участвует в сгибании предплечья и при нарушении функции двуглавой мышцы может ее частично заменить. С целью быстрейшей выработки компенсации нужно выполнять (с помощью) активные движения в локтевом суставе из различных, постепенно усложняющихся, исходных положений- Наиболее выгодным является положение пронации предплечья. После специальной тренировки функция конечности может быть значительно улучшена.

Если компенсация за счет синергистов не может быть обеспечена, нередко производят реконструктивные операции: пересадку мышц, анастомозы нервных стволов. Наиболее распространенными являются: пересадка части сгибателей голени на разгибатели при параличе четырехглавой мышцы бедра, пересадка сгибателей кисти на разгибатели при параличе последних, пересадка сгибателей стопы на разгибатели при их параличе.

Лечебная физическая культура показана в дооперационном и послеоперационном периодах. До операции главное - максимально укрепить мышцы, подлежащие пересадке, и обучить больного изолированному их сокращению. После операции важно, чтобы больной как можно раньше освоил произвольное напряжение пересаженных мышц. Для этого надо их сокращения сочетать с симметричными движениями, другой конечности (при зрительном контроле!).

При некоторых необратимых поражениях периферических нервов производят операцию анастомоза (в частности, при параличах лицевого нерва - анастомоз добавочного или диафрагмального нерва с лицевым).

В дооперационном периоде на фоне тонизирующих упражнений необходимо укреплять мышцы, подлежащие частичной денервации (мышцы пояса верхних конечностей при пересечении добавочного нерва или дыхательные мышцы в тех случаях, когда производится анастомоз лицевого нерва с диафрагмальным).

После операции физические упражнения содействуют регенерации нерва и восстановлению активных сокращений мимических мышц. В раннем послеоперационном периоде применяют только общеукрепляющие упражнения. Постепенно в занятия включают специальные упражнения, содействующие формированию представлений об утраченных движениях и регенерации пересаженного нерва. С момента появления первых мышечных напряжений, которые выявляются вначале содружественно с движениями пояса верхних конечностей (при пересадке добавочного нерва) или с дыханием (при анастомозе диафрагмального нерва), начинают тренировку этих движений. Затем обучают больного произвольным сокращениям мышц лица, независимо от движений пояса верхних конечностей (или дыхания), а после этого добиваются дифференцированных сокращений отдельных мимических мышц и полного исключения содружественных движений.

В условиях военного времени раненых с повреждением нервных стволов в большинстве случаев эвакуируют в тыловые госпитали. Причем часть из них по излечении признается годной к строевой или нестроевой военной службе. Лечение этих раненых обычно протекает длительно. Нередко и после выписки из стационара у них остаются те или иные нарушения двигательных функций, требующие амбулаторного лечения. На всех этапах лечения раненых с поражениями периферических нервов используется лечебная физическая культура.

В отдаленные после травмы или ранения сроки при остаточных двигательных нарушениях рекомендуются занятия физической культурой и спортом с учетом двигательных возможностей больного. Необходимо периодически проходить курс санаторно-курортного или амбулаторного (в поликлинике) лечения с широким использованием лечебной физической культуры и других методов восстановительной терапии. Все эти средства, применяемые в комплексе, помогают выработать компенсации и улучшают двигательные функции, способствуя социальной реабилитации больных.

Особенности методики при невритах. Комплексное лечение больных с невритами в первую очередь должно содействовать ликвидации воспалительных явлений и восстановлению нормальной проводимости нервного ствола. При удовлетворительном состоянии больного лечебную физическую культуру назначают сразу после стихания острых явлений. Используют тонизирующие упражнения в сочетании с движениями, стимулирующими восстановление проводимости.

При полиневритах ухудшение движений и чувствительности прогрессирует обычно на протяжении нескольких дней или недель, после чего начинается обратное развитие процесса. Лечебную физическую культуру назначают по окончании острого периода заболевания.

При множественных поражениях нервных стволов, в результате чего нарушается двигательная функция как конечностей, так и туловища, трудно разграничить влияние общеукрепляющих и специальных физических упражнений. Все выполняемые пассивные движения, импульсы к сокращению мышц и активные их напряжения в какой-то степени обеспечивают общее положительное воздействие на организм больного и в то же время стимулируют восстановление функций паретичных мышц.

При постельном режиме большинство упражнений выполняется в положении лежа. В занятия включают пассивные движения (медленные, с небольшой амплитудой и ограниченным числом повторений), посылку импульсов к напряжению мышц, которые не сокращаются, а также активные движения, выполняемые из облегченных исходных положений или с помощью. Кроме того, некоторые специальные упражнения рекомендуется выполнять несколько раз в течение дня самостоятельно. По мере улучшения состояния больного интенсивность занятий увеличивают.

Для предупреждения контрактур и деформаций необходимо постоянно следить за положением конечностей и периодически его изменять. В частности, стопы следует фиксировать повязками или гипсовыми лонгетами под прямым углом к голени.

Под влиянием занятий, а также специальных лекарственных препаратов и физиотерапевтических процедур появляются движения в конечностях, вначале в проксимальных, а позднее в дистальных отделах.

Как только больной получает возможность выполнять активные движения в тазобедренных и коленных суставах, его переводят в положение сидя, затем в положение стоя и обучают ходьбе. Назначается палатный, а затем и свободный режим. Основные задачи лечебной физической культуры в этот период - дальнейшее улучшение нарушенных двигательных функций и формирование компенсаций. Особое внимание необходимо уделять восстановлению движений в суставах кистей, пальцев и стоп, так как при полиневритах они обычно дольше всего остаются нарушенными. С этой целью рекомендуется использовать различные упражнения с мелкими предметами, особенно те, которые больной может выполнять самостоятельно. Если движения в голеностопных суставах длительно не восстанавливаются, необходимо носить ортопедическую обувь.

Особенности методики при ишиасе и радикулите. При ишиасе и радикулите больных беспокоят сильные, долго не проходящие боли. Больные принимают противоболевые позы, вызывающие различные нарушения осанки и деформации, которые требуют коррекции.

Наиболее эффективна при этих заболеваниях комплексная терапия, включающая начиная с подострого периода лечебную физическую культуру. В это время больной обычно находится на постельном режиме. Применяют общеукрепляющие упражнения, легкий массаж, лечение положением. Постепенно в занятия включают упражнения, вызывающие активные сокращения мышц, прилегающих к нервным стволам или корешкам, вовлеченным в патологический процесс. Местное улучшение крово- и лимфообращения способствует уменьшению выраженности воспалительных явлений. Применяемые упражнения не должны вызывать значительного усиления болевых ощущений. Несколько позднее используются упражнения, вызывающие постепенно возрастающее натяжение нервных стволов: поднимание прямой ноги в положении лежа на спине, тыльное сгибание стопы, наклоны туловища вперед в исходном положении сидя и др. Эти упражнения, выполняемые плавно, предупреждают образование спаек нервного ствола с окружающими его мягкими тканями.

Когда проявления заболевания стихают, больного переводят на палатный, а затем свободный режим. Кроме упражнений, выполняемых в положении лежа, в занятия включают упражнения, выполняемые в положениях сидя и стоя. В этот период решаются задачи увеличения амплитуды движений, укрепления мышц туловища, коррекции дефектов осанки, исправления походки.

На всех этапах лечения физические упражнения сочетаются с фармакологическим лечением и физиотерапевтическими процедурами (ультразвук, электрофорез, гальванизация, парафиновые аппликации, УВЧ, индуктотермия). При лечении хронических форм ишиаса и радикулита в санаторно-курортных учреждениях лечебная физическая культура особенно эффективна в комплексе с родоновыми и сероводородными ваннами и с грязевыми аппликациями. При радикулитах дискогенной этиологии, когда поясничные боли обусловлены сдавлением корешков межпозвонковыми дисками, рекомендуется сочетать занятия лечебной физической культурой с вытяжением на наклонной плоскости, с пребыванием в ванне и в лечебных бассейнах.

Если больному производится операция на дисках, лечебную физическую культуру назначают на следующий день после нее. Упражнения выполняются в исходном положении лежа на боку. В занятия включают дыхательные упражнения, движения в крупных суставах. Объем упражнений постепенно увеличивают. На 6-7-й день после операции разрешается выполнять упражнения в исходном положении лежа на спине, затем больного готовят к вставанию, обучают ходьбе. Большое место в занятиях в этот период занимают корригирующие упражнения.

Особенности методики при полиомиелите. При лечении полиомиелита выполнение физических упражнений ускоряет и улучшает восстановление двигательных функций, способствует формированию компенсаций. В раннем восстановительном периоде лечебная физическая культура и массаж предупреждают образование контрактур и способствуют восстановлению активных движений, в позднем восстановительном периоде содействуют ликвидации образовавшихся контрактур и укреплению паретичных мышц. Физические упражнения помогают бороться с мышечными атрофиями и деформациями скелета, они улучшают функцию дыхания, кровообращение обмен веществ, нарушенные в ходе болезни.

В остром периоде заболевания, при строгом постельном режиме, выполнение физических упражнений рекомендуется сочетать с лечением положением. Последнее предупреждает растягивание парализованных мышц и образование контрактур их антагонистов. Больного укладывают на твердый матрац в положении с вытянутыми пораженными конечностями; для профилактики контрактур в тазобедренных суставах под ягодицы подкладывают плотную плоскую подушку; стопы под прямым углом по отношению к голеням упираются в жесткую подушку; одеяло не должно давить на стопы; верхние конечности укладывают на подушку в положении некоторого отведения с согнутыми под прямым углом локтевыми суставами.

Массаж и лечебную физическую культуру назначают, как только стихают острые явления и устанавливается нормальная температура. Специальные упражнения вначале ограничиваются пассивными движениями в суставах, попытками больного к активному напряжению мышц (посылка импульсов). Вызывая раздражения нервных окончаний в мышцах, они стимулируют восстановление нарушенной иннервации.

В раннем периоде очень важно уметь выбрать выгодное исходное положение, которое облегчило бы усилия, необходимые для перемещения парализованных сегментов конечности (укорочение перемещаемого рычага, поддержка конечности, движения на скользкой поверхности и т.д.). Значительно повышается эффект от упражнений при выполнении их в теплой ванне.

С появлением произвольных сокращений пораженных мышц, в занятия включают активные движения. Если функция пораженной мышцы не восстанавливается, необходимо укреплять те мышечные группы, которые могут компенсировать утраченную функцию.

Занятия во всех периодах заболевания следует проводить многократно в течение дня. Они должны быть эмоционально насыщены, особенно если проводятся с детьми. Необходимо широко использовать имитационные и игровые упражнения.

При параличах нижних конечностей и их последствиях очень важным является обучение ходьбе. Это относится и к тем случаям, когда больной пользуется ортопедическими аппаратами и обувью. Если в более позднем периоде лечения производятся пересадка мышц и сухожилий, артродезы (создание неподвижного сустава) и т.п., лечебная физическая культура показана как в предоперационном периоде, так и после вмешательства (для формирования компенсаторных двигательных навыков).

 

⇐ Предыдущая62636465666768697071Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: