 |
Основы медико-санитарного обеспечения при ликвидации последствий химических аварий.
|
|
|
|
ОСНОВЫ МЕДИКО-САНИТАРНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ХИМИЧЕСКИХ АВАРИЙ.
Организация медико-санитарного обеспечения при химических авариях может быть эффективной при предварительном планировании и подготовки.
Мероприятия по ликвидации последствий промышленных аварий на химических объектах осуществляются на основе плана, разработанного в соответствии с «Типовым планом медико-санитарного обеспечения населения при химических авариях». По результатам прогнозирования медико-санитарных последствий аврий на объекте, проводятся расчеты необходимых сил и средств.
План составляется органом управления службы медицины катастроф соответствующего уровня при участии главного токсиколога района (города, региона) и включает в себя:
-перечень АОХВ и количество на объекте;
-справочные сведения о АОХВ, прогнозирование и
характеристику возможных очагов поражения;
-схему возможной аварийной обстановки на объекте;
-участие в химической разведке, проводимой силами РСЧС;
-план организации оказания медицинской помощи и её
объемы при возникновении аварийных ситуаций с
различными видами АОХВ;
- перечень сил и средств учреждений здравоохранения
различных ведомств.
В плане указываются: способы индикации АОХВ, методы проведения специальной обработки и дегазации местности, порядок проведения экспертизы воды и пищевых продуктов.
Основными мероприятиями медико-санитарного обеспечения при химической аварии является:
-оказание в максимально короткие сроки первой медицинской помощи пораженным;
-эвакуация пораженных из очага;
-проведение специальной обработки пораженных;
|
|
|
-приближение этапа «первой врачебной помощи» к очагу;
-организация проведения квалифицированной и специализированной медицинской помощи.
Основным принципом организации медицинской помощи при массовом поражении АОХВ является лечебно-эвакуационное обеспечение пораженных из очага в лечебное учреждение. При ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, связанных с химическими авариями используются все находящиеся в зоне ЧС лечебно-профилактические, санитарно-гигиенические, противоэпидемические и аптечные учреждения, независимо от их ведомственной принадлежности. При локальных и местных авариях ликвидация медико-санитарных последствий обеспечивается силами и средствами службы медицины катастроф и медицинских учреждений местного уровня.
4. Медико-санитарное обеспечение при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций по видам АОХВ.
1. группа ФО
Общие принципы терапии и профилактики.
Важнейшим требованием при оказании помощи пораженным ФОВ является ее экстренность, что обусловлено высокими темпами развития интоксикации и тяжестью состояния. Медицинская помощь пораженным включает:
прекращение дальнейшего поступления яда;
использование специфических противоядий (антидотов);
восстановление и поддержание жизненно важных функций (дыхания и кровообращения);
симптоматическое лечение.
Немедленное прекращение поступления ОВ в организм осуществляется различными способами и зависит от путей его проникновения. Дальнейшее вдыхание паров ОВ предотвращается надеванием противогаза. При попадании на кожу необходимо как можно быстрее (в первые минуты после заражения) обработать зараженные участки содержимым индивидуального противохимического пакета. Одновременно принимают внутрь профилактический антидот П-6 (2 таблетки). В случае попадания капель ОВ в глаза необходимо немедленно промыть их водой и внутримышечно ввести 1 мл лечебного антидота. При попадании в желудок зараженной воды или пищи необходимо быстро вызвать рвоту и провести обильное промывание желудка чистой водой с последующим введением внутрь адсорбента (активированного угля или полисорба).
|
|
|
В настоящее время известны две группы антидотов ФОВ:
холинолитики, которые, блокируя холинорецепторы, препятствуют действию накопившегося в синапсах ацетилхолина, оказывают антагонистическое действие всем эффектам ФОВ;
реактиваторы холинэстаразы, которые дефосфорилируют холинэстеразу, восстанавливают функцию холинэстеразы и холинорецепторов, снимают нервно-мышечные нарушения дыхательной мускулатуры.
Среди холинолитиков табельными средствами являются атропина сульфат и рецептуры афин и будаксим. Показанием к их немедленному применению является любые местные или системные признаки поражения ФОВ.
Необходимо иметь в виду, что лечебные дозы антидотов небезопасны для здорового человека. Если у пораженного ФОВ толерантность к атропину повышена, то у мнимо отравленного антидот может вызвать побочные явления, временно снижающие боеспособность (нарушение внимания, понижение двигательной активности, затруднение некоторых реакций, эйфория). Во избежание побочного действия антидот следует вводить строго по медицинским показаниям — при появлении признаков поражения.
Доза холинолитика устанавливается индивидуально и зависит от тяжести поражения. Повторное введение рекомендуется с таким расчетом, чтобы сохранялись легкие признаки «переатропинизации»: сухость кожи, слизистых, гиперемия лица, мидриаз, умеренное учащение пульса и др.
При легкой степени поражения атропина сульфат вводят внутримышечно по 1-2 мл 0, 1% раствора, повторные инъекции по 2 мл назначают с интервалами 30 минут вплоть до ослабления симптомов поражения. При поражении средней степени первоначальная доза атропина сульфата увеличивается до 2-4 мл, повторные введения по 2 мл допускаются при 10-минутном интервале. При поражении тяжелой степени начальная доза атропина должна составить не менее 4-6 мл при обязательном условии внутривенного введения. Повторные инъекции по 2-4 мл 0, 1% раствора атропина с интервалом 3-8 мин могут применяться внутримышечно (подкожно).
|
|
|
У пораженных ФОВ резко возрастает толерантность к атропину, что требует введения его в дозах, превышающих фармакопейные (60 мл и более за 2 суток при тяжелых отравлениях, 20-30 мл при поражении средней степени и до 10-15 мл при легких формах интоксикации). Большие дозы атропина на фоне тяжелой гипоксии могут привести к серьезным нарушениям ритма сердца; для их предупреждения при поражениях тяжелой степени курс атропинизации необходимо сочетать с интенсивной кислородной терапией.
Афин обладает более выраженным центральным холинолитическим действием. Применяется с помощью шприц-тюбика (по 1 мл) внутримышечно, преимущественно в очаге химического поражения и на передовых этапах медицинской эвакуации, не более 5 доз суммарно. Будаксим – сложная по составу и более эффективная рецептура, применяется аналогично афину по тем же показаниям; максимальная суточная доза 5 мл.
Среди реактиваторов холинэстеразы табельным препаратом является дипироксим, который назначают внутримышечно (15% раствор по 2-4 мл при поражении средней степени, 4-6 мл при поражении тяжелой степени; повторно применяют до 2-3 раз в течение первых суток).
Наиболее благоприятный результат достигается при сочетанном использовании реактиваторов холинэстеразы и холинолитиков.
Восстановление и поддержание жизненно важных функций приобретает серьезное значение при оказании медицинской помощи пораженным ФОВ. Лечение ОДН включает – меры по поддержанию проходимости дыхательных путей, проведение ИВЛ при нарушении самостоятельного дыхания, ингаляцию кислорода при нарастающей гипоксемии, профилактику и борьбу с инфекционными легочными осложнениями и комплексное детоксикационное лечение.
Для устранения возникших нарушений дыхания необходимо снять противогаз (вне зоны заражения, после частичной санитарной обработки), очистить полость рта и носоглотку от слизи и рвотных масс, ввести воздуховод, при необходимости - провести ИВЛ.
|
|
|
Наиболее простыми общедоступными методами ИВЛ являются основанные на активном вдувании воздуха хорошо известные способы «изо рта в рот» и «изо рта в нос» с помощью S-образного воздуховода (трубки дыхательной ТД-1). Более эффективны аппаратные методы ИВЛ (с помощью портативных переносных и стационарных аппаратов).
Оксигенотерапия является дополнительным мероприятием, поскольку антидотная терапия с проведением ИВЛ приводит к улучшению газового состава крови и уменьшению степени гипоксии, способствует предупреждению осложнений со стороны миокарда, головного мозга, почек. Для ингаляции рекомендуют 40% кислородно-воздушную смесь.
Особенностью устранения ОДН при интоксикации ФОВ является непрерывная аспирация слизи и жидкости из полости рта, глотки, трахеи, при параллельном введении холинолитиков (атропина) по принятым схемам. Если по достижении атропинизации ОДН не будет устранена, то необходима интубация (с предварительным введением недеполяризующих миорелаксантов в дозах, в 2-4 раза превышающих обычные) с последующим переходом на управляемое дыхание.
Для предупреждения и коррекции острых циркуляторных расстройств и улучшения сократительной функции миокарда на фоне комплексного лечения, включающего неотложное применение антидотов, ускоренную детоксикацию (форсированный диурез, трансфузии кровезаменителей дезинтоксикационного действия), респираторную помощь, устранение метаболических расстройств, при проведении лечебных мероприятий предусматривают:
восстановление объема циркулирующей крови путем инфузии коллоидных растворов альбумина, декстранов, полиглюкина, гипертонического и изотонического растворов глюкозы в сочетании с инсулином, новокаином (50 мл 2% раствора новокаина на 500 мл 5% раствора глюкозы), изотонического раствора натрия хлорида, полиионных растворов при потере электролитов, 4-8% растворов гидрокарбоната натрия адекватно степени ацидоза. Объем и скорость введения инфузионных средств диктуются глубиной нарушений центральной гемодинамики;
улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови (вливание гемодеза, реополиглюкина, применение антикоагулянтов, в частности гепарина, с учетом фазы и выраженности коагулопатии);
применение симптоматической медикаментозной терапии по мере ликвидации гиповолемии и восстановления кровотока (глюкокортикоиды внутримышечно и внутривенно – преднизолон до 60-90 мг, гидрокортизон 100-125 мг, вазопрессоры и аналептики в обычных дозах в поздних периодах шока – 5% раствор эфедрина подкожно, 1% раствор мезатона внутримышечно, 0, 2% раствор норадреналина внутривенно, кордиамин внутримышечно). При явных признаках сердечной недостаточности – сердечные гликозиды в обычных дозах с большой осторожностью (! ) медленно капельно, внутривенно в сочетании с препаратами калия, до 2-3 ммоль на 1 кг массы тела в сутки и больше, в составе поляризующих смесей;
|
|
|
для улучшения метаболизма в миокарде – витамины группы В, кокарбоксилаза, рибоксин в максимальных терапевтических дозах в сочетании с анаболическими средствами – нероболом, ретаболилом;
восстановление ритма и проводимости сердца (препараты калия – калия хлорид, панангин, аспаркам; β -адреноблокаторы при отсутствии серьезных нарушений проводимости – анаприлин, обзидан внутривенно, внутримышечно, перорально; антагонисты кальция - изоптин, нифедипин; медикаменты с мембранным действием - новокаинамид, лидокаин). При отсутствии эффекта медикаментозной коррекции сердечного ритма необходимы импульсная электротерапия и электрическая стимуляция сердца.
Для нормализации кислотно-основного состояния, которое при поражении ФОВ обычно смещается в сторону ацидоза, применяют внутривенно до 500 мл 4-5% раствор натрия гидрокарбоната (под контролем рН крови или реакции мочи). Восстановление уровня электролитов крови осуществляется путем внутривенного введения 500 мл 0, 25-0, 5% раствора калия хлорида в 5% глюкозе, 10 мл панангина в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, 10 мл 10% раствора кальция хлорида (глюконата).
Особое внимание уделяется содержанию калия. Введение больших доз (до 8 г по иону калия в 1-2 сутки и до 3-6 г в последующие 10 суток) предупреждает нарушения ритма сердца, устраняет рефрактерность миокарда к сердечным гликозидам, уменьшает вероятность миопатии.
Количество вводимой жидкости должно превышать величину суточного диуреза на 0, 5-1 л.
Судорожный синдром купируют назначением следующих средств – 1 мл 3% раствора феназепама или 5 мл 4% раствора барбамила внутримышечно, 20 мл 2, 5% раствора натрия тиопентала внутривенно медленно, литической смеси (10 мл 25% раствора магния сульфата, 2 мл 1% раствора димедрола, внутривенно или внутримышечно. При отсутствии эффекта применяют миорелаксанты.
Интоксикационный психоз купируют применением 10 мл 25% раствора магния сульфата внутримышечно, 2-3 мл 2, 5% тизерцина внутримышечно, 2 мл 0, 005% раствора фентанила и 1-2 мл 0, 25% раствора дроперидола внутривенно, 10 мл 20% раствора натрия оксибутирата внутривенно или 3-5 г внутрь.
Профилактика и лечение токсического отека мозга направлены на снижение внутричерепного давления, уменьшение гидрофильности ткани мозга, нормализацию метаболизма мозговой ткани. Профилактическими и лечебными мероприятиями являются:
применение осмотических диуретиков в обычной дозировке, но без предварительной водной нагрузки (15% раствор маннитола 0, 5 г на 1 кг массы тела человека с профилактической целью и 1-1, 5 г на 1 кг массы тела человека – с лечебной, 20-30% раствора мочевины в тех же дозировках) и салуретиков (фуросемид 80-150 мг);
введение в желудок 30% раствора глицерина в 20% растворе аскорбината натрия (1-1, 5 г на 1 кг массы тела человека );
инфузии концентрированных белковых препаратов (альбумин, плазма);
введение гипертонического (10-20%) раствора глюкозы с инсулином, калием, АТФ, кокарбоксилазой и витаминами B1, В15, С;
использование центральных холинолитиков, ганглиоблокаторов, a-адреноблокаторов, эуфиллина (ксантинола никотината);
при развитии гипертермии наряду с введением анальгина, нейроплегиков применяется краниоцеребральная гипотермия, которая существенно снижает внутричерепную гипертензию;
при центральных нарушениях дыхания, сопровождающих отек мозга – перевод на ИВЛ (в режиме гипервентиляции), что способствует снижению внутричерепного давления.
Дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия дополняют симптоматическое лечение. С этой целью назначают обильное внутривенное введение жидкостей (1-1, 5 л 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида), дезинтоксикационного действия кровезаменителей (гемодез, реополиглюкин и др. ), растворов витаминов (аскорбиновой кислоты, тиамина). Кроме того, обеспечивается обильное питье и введение диуретиков. Из группы десенсибилизирующих средств применяют димедрол, диазолин внутрь или парентерально.
Антибиотики назначают в целях профилактики пневмонии при тяжелой степени интоксикации, а также при наличии сопутствующих хронических заболеваний лицам, более старшего возраста.
Противопоказано при отравлениях ФОВ применять морфин, барбитураты в больших дозах.
Целенаправленное предупреждение вероятных осложнений позволяет ускорить возвращение в строй пораженных. Для этого необходимо:
применение иммуномодуляторов (тималин по 10 мг 2 раза в день внутримышечно в течение 5-7 дней; препаратами выбора могут быть феназепам по 0, 5-1 мг внутрь 1-3 раза в день, этимизол по 2 мл 1, 5% раствора внутримышечно 2 раза в день, витамин А в обычной дозировке, бензонал 0, 3 г в день);
применение b-адреномиметиков (0, 5-1 мл 0, 05% раствора орципреналина сульфата внутримышечно);
использование препаратов калия до 8 г по калий-иону в 1-2 сутки и до 3, 6 г с 3-12 сутки (т. е. в пересчете на KCI – 16 и 8 г соответственно), предупреждающих нарушения ритма сердца и явления миопатии;
комплексное применение ноотропов (пирацетам – внутрь по 2, 4 г в сутки в течение длительного времени) и актопротекторов (бемитил – курсами по 0, 25 г 2 раза утром и днем в течение 5 дней с интервалами 2-3 дня), которые ускоряют восстановление нервно-психической сферы.
Для ускорения реабилитации рекомендуют также пиразидол (по 0, 2 г в сутки). Кроме того, показано применение антиоксидантов (a-токоферол, эмоксипицин, мексидол, оксиметацил), средств, улучшающих церебральную гемодинамику (реополиглюкин, трентал, кавинтон, ксантинола никотинат, препараты из группы антагонистов кальция), которые являются патогенетически обоснованными для нормализации неврологических расстройств.
Диагностика поражения основывается на клинической картине интоксикации с учетом анамнеза. При массовом поступлении пораженных с однотипными проявлениями задача облегчается. Наиболее достоверными признаками поражения ФОВ следует считать:
· при ингаляционном воздействии – миоз, ухудшение зрения, бронхоспазм, гиперсаливацию, гипергидроз, фибрилляции отдельных мышечных групп и судороги;
· при поражении через кожу – мышечные подергивания на месте апликации ОВ, судороги и параличи;
· при поражении через рот – тошноту, повторную рвоту, в промывных водах могут быть обнаружены следы ОВ.
Диагноз ставится согласно клинической классификации (таблица № 1).
Таблица № 1. Клиническая классификация поражений ФОС
| Степень поражения | Клинические формы | Осложнения |
| Легкая активность АХЭ=50-70% | · миотическая · диспноэтическая · невротическая · желудочно-кишечная · кардиальная · смешанная | Ранние (1-2 сутки): · рецидивирующий бронхоспазм · центральный паралич дыхания · острая сердечно-сосудистая недостаточность · интоксикационный психоз |
| Средняя активность АХЭ=30-50% | · бронхоспастическая · психоневротическая | Поздние (после 2-х суток): · периферический паралич дыхания · постинтоксикационная астения · пневмония · миокардиодистрофия · токсическая полиневропатия · токсическая нефропатия · бронхит с асматическим компонентом |
| Тяжелая активность АХЭ=20-30% | · судорожная | |
| Крайне-тяжелая активность АХЭ=0-5% | · паралитическая |
Медицинская сортировка и оказание помощи:
1. Доврачебная помощь – Пораженному можно повторно внутримышечно ввести антидот (афин 1 мл или будаксим 1 мл), дыхательный аналептик (кордиамин 1 мл), дополнительно обработать открытые участки кожи и прилегающее к ним обмундирование содержимым ИПП.
2. Первая врачебная помощь – все пораженные, проходят частичную санитарную обработку. Часть пораженных из этой группы подлежат возвращению в строй, всех остальных эвакуируют во вторую очередь. При миозе местное применение глазных капель (1% раствор атропина сульфата или 0, 5% раствор амизила).
3. Квалифицированная медицинская помощь – на данном этапе все пораженные ОВ проходят полную санитарную обработку. Объем помощи для пораженного включает:
повторные инстилляции в глаза 1% раствора атропина сульфата или 0, 5% раствора амизила до нормализации функции зрения;
внутрь транквилизаторы (по 5 мг диазепама 3 раза в день или 0, 6 г
мепротана на прием перед сном) и седативные (бром, валериана).
- продолжение антидотной терапии (многократное повторное применение больших доз 0, 1% раствора атропина сульфата до 30 мл за 24 часа, в зависимости от частоты рецидивирования симптоматики, и 15% раствора дипироксима по 2 мл 2-3 раза в течение первых суток – тоже в зависимости от частоты рецидивов);
лечение острой дыхательной недостаточности – аспирация слизи из ротовой полости и носоглотки, ингаляция кислорода, введение дыхательных аналептиков (1-2 мл 1, 5% раствора этимизола внутримышечно), для снятия бронхоспазма применение бронхорасширяющих средств (1 мл 5% раствора эфедрина гидрохлорида подкожно, 10 мл 2, 4% раствора эуфиллина медленно внутривенно, алупент 0, 05% раствор 1 мл внутримышечно или подкожно повторно);
профилактика острых нарушениях гемодинамики – инфузионная терапия (растворы альбумина, полиглюкина, гемодеза, других декстранов в количестве 500-600 мл, 10-15% растворы глюкозы с инсулином, комбинации 5% изотонического раствора глюкозы 500 мл с 2% раствором новокаина 50 мл, изотонические растворы натрия хлорида и глюкозы и 4-8% раствор гидрокарбоната натрия 250-500 мл при некомпенсированном ацидозе). Применение мезатона (1% раствор 1 мл внутримышечно), норадреналина (0, 2% раствор 1-2 мл внутривенно капельно). Коррекция явлений перегрузки правого сердца проводится внутривенным капельным введением сердечных гликозидов (1 мл 0, 06% раствора коргликона, 0, 5 мл 0, 05% раствора строфантина). Лечение острых нарушений ритма и проводимости, а также коррекция острой дыхательной недостаточности и ингаляция кислорода есть непременное условие эффективной терапии нарушений гемодинамики;
1. профилактика развития пневмонии осуществляется антибиотиками (бензилпенициллин до 2 млн. ед., тетрациклин 1 г или рифампицин 0, 6 г в сутки) и сульфаниламидами в обычных дозах.
|
|
|
