Преодоление дислексии

Нас часто спрашивают, приведет ли расширенное понимание биологических механизмов дислексии к новым методам лечения. В краткосрочной перспективе, к сожалению, вынужден сказать, что никакого реального лекарства от этой патологии мозга пока не предвидится. Если наше нынешнее понимание верно, дислексия связана с аномалиями нейрональной миграции, возникающими во время беременности. В это время ни классическое медикаментозное лечение, ни более инновационная генная терапия практически невозможны.

Читая лекции о чтении и его нарушениях, я сразу вижу родителей детей с дислексией. Многие из них воспринимают каждое научное достижение как удар в спину, не приносящий ничего, кроме плохих новостей. Дезорганизованное серое вещество, малоактивная височная кора, нейроны, которые не мигрируют должным образом, аномальные гены… Каждое из этих биологических открытий звучит как пожизненный приговор.

Большинство педагогов, напротив, реагируют с парадоксальным контрастом разочарования и облегчения. Услышав, что дислексия вызвана аномалиями мозга, многие заключают, что совладание с этой проблемой не в их компетенции. Болезнь находится вне сферы их влияния. Как может школьный учитель, которому с трудом удается обучить чтению даже нормальных детей, справиться с патологиями, возникшими еще до рождения ребенка? Вмешательство в работу мозга не их дело.

Хотя я, безусловно, понимаю эти чувства беспомощности и отчаяния, они демонстрируют два частых заблуждения относительно развития мозга. Первое состоит в том, что биология – это синоним жесткости, так как гены диктуют неизменные, железные законы, которые будут управлять нашим организмом на протяжении всей жизни. Но действительно ли мы беззащитны перед лицом всемогущего гена? Подобные рассуждения в корне ошибочны. Если взять близорукость – еще одно тяжелое наследственное заболевание, поражающее миллионы людей, – то его можно «вылечить» лучом лазера или ношением очков. Не исключено, что когнитивный эквивалент очков существует и для дислексии.

Второе ошибочное убеждение представляет собой одну из форм «криптодуализма» – идею о том, что психика и мозг принадлежат двум разным сферам. Он особенно распространен в педагогике. Даже сведущие и образованные люди верят, будто логопедия, реабилитация, компьютерное обучение, групповая поддержка и обсуждения действуют на психологическом уровне, не имеющем ничего общего с биологической тканью, из которой состоит мозг. Как могут эти виды терапии служить лекарством от врожденной аномалии в устройстве мозга?

На самом деле между любой нашей мыслью и паттернами разрядки определенных групп нейронов существует прямая связь: состояния психики являются состояниями мозгового вещества. Невозможно воздействовать на одно, не затронув при этом другое. Разумеется, это вовсе не означает, что мы можем заставить нейроны размножаться или мигрировать одной силой мысли! Я имею в виду, что классическое противопоставление психологии наукам о мозге не имеет оснований. Организация коры настолько сложна, что любое психологическое вмешательство должно вызывать резонанс в нейронных сетях на клеточном, синаптическом, молекулярном и даже генном уровнях. Тот прискорбный факт, что эта конкретная патология обусловлена микроскопическими нейробиологическими аномалиями, не означает, что психологическое лечение не поможет… или наоборот. Молекулярный и ментальный уровни неразрывно связаны друг с другом. Например, ионы лития помогают бороться с депрессией, а молекулы диацетилморфина гидрохлорида, также известного как героин, превращают нормального человека в маньяка.

Учитывая все вышесказанное, я бы хотел подчеркнуть, что генетика – не приговор. Мозг – «пластичный» орган, который постоянно меняется и перестраивается. Гены и опыт имеют для него одинаково большое значение. Аномалии нейронной миграции затрагивают лишь очень небольшие участки коры. Мозг ребенка содержит миллионы избыточных цепей, способных компенсировать дефекты друг друга. Каждый новый эпизод научения модифицирует паттерны экспрессии генов[422] и трансформирует нейронные цепи, тем самым позволяя преодолевать дислексию и другие нарушения развития.

Благодаря достижениям в области психологии чтения в настоящее время разрабатываются более результативные техники вмешательства при дислексии. С помощью методов визуализации мы можем проследить их влияние на кору и проверить, действительно ли они приводят к восстановлению сетей, необходимых для чтения и письма. В частности, за последние 20 лет было предложено сразу несколько эффективных стратегий[423]. Большинство этих программ направлены на повышение фонематической осведомленности посредством управления буквами и звуками. Например, детям показывают пары похожих слов, таких как «сом» и «том»[424], и объясняют, как замена единственной буквы превращает одно слово в другое. На следующем этапе ребенок узнает, что букву «т», которая превращает слово «сом» в «том», можно использовать для написания других слов, например «ток», «торт» и «танки»[425], а буква «с» волшебным образом трансформирует эти слова в «сок», «сорт» и «санки»[426]. В ходе таких игр ребенок с дислексией постепенно осознает фонему [т] и ее соответствие букве «т». Если он не может услышать разницу между фонемами [т] и [с], логопед или компьютер усилит ее настолько, что она станет очень отчетливой, а затем постепенно вернется к нормальному произношению.

Наши знания о пластичности мозга позволяют определить, какие именно компоненты способствуют успешному вмешательству. Во‑ первых, занятия должны быть интенсивными и длительными, в идеале – каждый день на протяжении нескольких недель. Многочисленные исследования показали, что насыщенные тренировки, чередующиеся со сном, максимизируют пластичность мозга. Во‑ вторых, важно задействовать сети, отвечающие за мотивацию, внимание и удовольствие. Эти системы внимания и вознаграждения оказывают огромное влияние на скорость обучения. Некоторые нейромодуляторные системы распространяют химические вещества, например ацетилхолин, на самые разные участки коры. По‑ видимому, они сигнализируют о важности фиксации той или иной ситуации в памяти (вспомните о мгновенных воспоминаниях, вызываемых сильной эмоцией, например о том, где вы были 11 сентября? ). Эксперименты на животных показывают, что этот модулирующий эффект может быть очень выраженным: если некий звук систематически совпадает с активацией ацетилхолиновых сетей, отвечающий за него участок коры значительно увеличивается, пока не вторгается в близлежащие корковые области, посвященные другим отвлекающим сигналам[427]. По этой причине максимизация внимания и положительных эмоций может оказать в высшей степени благотворное влияние на процесс обучения.

Другая эффективная стратегия состоит в том, чтобы замаскировать вмешательство[428] под компьютерную игру. Маленьких детей привлекают компьютеры. Кроме того, коррекционные программы способны генерировать тысячи учебных ситуаций с минимальными финансовыми и трудовыми затратами. Но главное – такая программа может адаптироваться к каждому ученику. Она автоматически определяет уровень ребенка и предлагает задачи с учетом его индивидуальных возможностей. Таким образом, она ориентируется на то, что русский психолог Лев Выготский назвал зоной ближайшего развития. В этом случае максимизация научения достигается за счет введения новых понятий, которые достаточно сложны, чтобы заинтересовать ребенка, но вместе с тем достаточно просты, чтобы он мог их усвоить и сохранить решительный настрой[429].

Хотя вмешательство не является чудодейственным лекарством, оно может оказать весьма положительное влияние. После интенсивной тренировки (несколько десятков часов) дети, скорость чтения которых была намного ниже положенного для их возрастной группы, достигают нижней границы нормы (говоря научным языком, количество полученных ими баллов возрастает на одно или два стандартных отклонения). Таким образом, большинство детей с дислексией в конечном итоге овладевают чтением, хотя читают гораздо медленнее, чем их здоровые сверстники. Важно отметить, что положительный эффект сохраняется в течение нескольких лет. В целом такой ребенок достаточно эффективно расшифровывает слова, однако беглость чтения остается низкой: вмешательство помогает научиться читать, но медленно. Возможно, это отставание связано с недостаточной практикой. По сравнению с другими детьми, реабилитированные дислексики упустили несколько лет и вынуждены учиться читать… с помощью чтения! Поэтому очень важно, чтобы ребенок делал это регулярно: это позволит автоматизировать навыки декодирования и обогатить зрительный словарь графем, морфем и слов.

Рис. 6. 3. Интенсивное компьютеризованное вмешательство может частично восстановить нормальный паттерн мозговой активности у детей с дислексией. В ходе этого эксперимента дети должны были определить, рифмуются ли два слова. После занятий наблюдалось усиление активности некоторых участков височной и теменной коры. Последние были близки, но не идентичны зонам, активным у нормальных детей. Повышенная деятельность наблюдалась и в других областях правого полушария – на этих снимках они не показаны (по материалам статьи Temple et al., 2003). Использовано с разрешения Proceedings of the National Academy of Science, USA.

Визуализация мозга подтверждает положительное влияние интенсивного когнитивного вмешательства. В разных исследованиях наблюдаются два основных типа изменений в мозге: нормализация и компенсация[430]. При дислексии особенно характерна сниженная активность в левой височной области. Интервенционная[431] терапия позволяет частично восстановить активацию этой зоны. После вмешательства практически во всех исследованиях, будь то с использованием МРТ или магнитоэнцефалографии, регистрируется повышение активности. Кроме того, реактивация наблюдается в вентральной затылочно‑ височной области «буквенной кассы» и в нижнем отделе левой лобной доли, связанном с артикуляцией (рис. 6. 3). Функциональная МРТ свидетельствует о восстановлении функции участков, близких к тем, которые обычно задействованы у здоровых людей, но не идентичных им.

Визуализация мозга также показывает выраженные компенсаторные эффекты. После реабилитации активность возрастает в нескольких областях правого полушария, симметричных нормальной сети для чтения. Вполне вероятно, что при левополушарных нарушениях мозг задействует соответствующие области правого полушария. Они содержат неповрежденные нейронные сети, изначальная функция которых допускает переориентацию на чтение.

Исследования по дислексии обнадеживают. Всего за несколько десятилетий они позволили прояснить природу основного дефицита – фонологического нарушения, его нейрональные механизмы и способы компенсации. Однако некоторые вопросы относительно индивидуальных вариаций по‑ прежнему остаются без ответа. Например, всем ли дислексикам свойственны одинаковые нарушения? Можно ли диагностировать точный дефицит у каждого ребенка и использовать эту информацию для коррекции лечебной программы? Не игнорируют ли современные исследования подгруппы детей, для которых будет полезен совершенно иной подход?

Хотя научные данные, собранные за последние 30 лет, в значительной степени подтверждают фонологическую гипотезу, определенные сомнения остаются до сих пор. Как ни странно, один из самых точных тестов на выявление дислексии состоит в измерении скорости, с которой дети называют цифры и картинки. Эта задача не направлена на фонологическую обработку напрямую. В больших группах детей тесты по фонологии и быстрому называнию объясняют разные типы различий в скорости чтения. Это наблюдение подразумевает, что в то время как большинство детей преимущественно страдают фонологическими дефицитами, трудности некоторых проистекают из другого источника. По всей вероятности, важную роль играет процесс автоматизации связей между зрением и речью. Именно о зрении мы и поговорим в следующей главе. В частности, я попытаюсь объяснить, почему так много детей склонны путать зеркальные буквы – например, «p» и «q».