 |
Условия возникновения психоаналитической ситуации
|
|
|
|
Психоаналитик, для получения патогенного материала, создает такую аналитическую ситуацию, которая максимально способствует проявлению у пациента различных реакций переноса, и возникновению инсайта благодаря интерпретации.
Кроме этих двух факторов необходимо, чтобы пациент установил и поддерживал еще один вид взаимоотношений с психоаналитиком - а именно “РАБОЧИЙ АЛЬЯНС”. Таким образом фиксируется способность пациента целеустремленно и мотивированно работать в аналитической ситуации. Рабочий альянс предполагает сознательную и рациональную готовность пациента к кооперации с аналитиком, его способность следовать инструкциям и инсайтам. При этом фактически происходит сотрудничество между разумным, наблюдающим, анализирующим “Эго” пациента и анализирующим “Эго” аналитика.
Условием формирования такого рабочего альянса является частичная идентификация пациента с аналитическим подходом аналитика, когда он пытается понять поведение пациента. Р. Гринсон убежден, что пациенты, которые не могут отделить разумное, наблюдающее “Эго”, не будут способны поддерживать рабочие отношения, и наоборот (1). Рабочий альянс предполагает способность пациента формировать особую разновидность объектных отношений, к которым неспособны нарцисстические люди, т.к. рабочий альянс является фактически рациональным, десексуализированным, деагрессированным феноменом переноса.
Пациент должен выражать в словах логично, понятно, по порядку свои чувства, мысли, поступки, стремясь сдерживать при этом свои действия. Он должен быть способен работать методом свободных ассоциаций, быть способным частично регрессировать, должен слушать, понимать аналитика, рефлексировать, размышлять и интроспектировать. Он должен также уметь обращаться к прошлому, наблюдать за собой тогда и теперь, фантазировать и связно рассказывать об этом.
|
|
|
Многие психоаналитики не без основания считают, что сама по себе аналитическая ситуация (лежание на кушетке, молчание, большая частота визитов, продолжительность лечения, спокойствие и опытность аналитика, возможность говорить на любые темы) и специфические аналитические процедуры способствуют регрессии, неврозу переноса, интроспекции, рефлексии, фантазированию, подражанию психоаналитику. Это помогает формированию рабочего альянса, так как у пациента возникает желание найти причины своих затруднений. Кроме этого, сенсорная изоляция пациента на кушетке вызывает у него чувство одиночества, фрустрации и желание объектных отношений. При этом происходит взаимодействие с воспоминаниями о близости между матерью и ребенком, возникающими в результате длительного лечения и внимания со стороны психоаналитика к нуждам пациента.
Психоаналитическое лечение является длительным. Пациенту обычно требуется от 3-х до 5-ти лет работы с психоаналитиком. Психоаналитическая ситуация, возникающая в анализе, состоит в основном из трех элементов: ПАЦИЕНТ, АНАЛИТИК И ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА.
В связи с первым элементом сразу же возникает проблема анализируемости, зависящая от множества здоровых и патологических особенностей пациента. Например, З. Фрейд считал, что нарцистический невроз, в отличие от невроза переноса, не излечивается. В соответствии с воззрениями психоаналитиков психоаналитическая терапия может быть применима при тревожной истерии, конверсионной истерии, обсессивно-компульсивном неврозе, психоневротических депрессиях, неврозах характера и психосоматических заболеваниях. Психоанализ противопоказан при различных формах шизофрении и маниакально-депрессивном психозе. По поводу импульсивного невроза, перверсии, пагубных привычек, правонарушений и пограничных случаев вопрос о применении психоанализа, должен решаться индивидуально. Каждый человек имеет различные здоровые ресурсы, а именно их запас является определяющим фактором в назначении терапии.
|
|
|
В центре терапии должна быть оценка личности в целом, а не диагноз патологии. Не менее важна готовность клиента к специфическим требованиям психоаналитической терапии, т.к. кроме длительности, она бывает дорогой и болезненной. Иначе говоря, у самого пациента, а не у его близких и родных, должна быть сильная мотивация. Дисгармонии, переживаемые им, должны вызывать достаточно сильные страдания, чтобы он смог выдержать все трудности лечения. Поэтому мазохисты, также не подходящие клиенты, т.к. они, войдя в анализ, могут привязаться к боли, причиняемой анализом.
Мотивация вхождения человека в психоанализ не должна быть с целью профессионального развития, исследования или удовлетворения познавательного интереса. Такой человек сопротивляется анализу и нуждается в предварительной психотерапии. Только тот, кто ощущает себя пациентом, может быть проанализирован глубоко. Он будет стремиться войти в психоаналитическую ситуацию и работать в ней, принимая все отношения, возникающие между ним и аналитиком, вызывающие эмоции и чувства, и реагируя здесь и сейчас на все гневно, яростно, интенсивно, злобно, но, одновременно, не разрушая ни себя, ни ситуацию в целом. Только тогда все сопротивления, чувства и защиты от них станут предметом анализа и будут проанализированы. Иначе говоря, депривация, фрустрация, депрессия, тревога как проявления испытаний, через которые проходит пациент в психоанализе – это норма для психоаналитической ситуации.
Специфика анализа состоит в том, чтобы пациент по просьбе аналитика должен регрессировать и прогрессировать, быть пассивным и быть активным, снимать контроль и поддерживать контроль, отказываться от проверки реальности и сохранять рефлексируемый контакт с реальностью. Все это требует от пациента пластичности функций “ЭГО”, чтобы выполнять его противоположные функции, принимать во внимание свои ограничения, расширяя тем самым границы гибкости “ЭГО” (1, 4, 8). Пациент должен понимать аналитика, сообщающего ему информацию и уметь контролировать себя после сеанса, а также быть способен к эмпатии. Он должен быть честным и уметь умно рассказывать о неуловимых комбинациях эмоций. Импульсивные, не способные выдержать определенные унижения, ожидания, фрустрации и болезненные аффекты - плохие кандидаты для психоанализа (1).
|
|
|
Пациент должен быть способен рефлексировать не только во время сеанса, но и после него, рефлексируя до будущего сеанса, внося в него новизну и ассимилируя инсайт. Он должен быть искренним и одновременно наблюдать себя, умудряясь не превратить свою жизнь в бесконечный аналитический сеанс, и не меняя существенно своей реальности до конца анализа.
Большое значение для успешного анализа имеют внешние факторы. К ним относятся отсутствие изнурительной болезни, истощение, несчастная жизненная ситуация или пик любви, переживаемый пациентом. Требуется при анализе отсутствие раздражающих, назойливых родственников, родителей, одного из супругов. Нужны, наконец, деньги. Например, французский психоаналитик О. Сент-Дромз отмечает, что современная максимальная плата за психоанализ равняется стоимости сельского дома. Даже материально малообеспеченные клиенты, не моргнув глазом, платят по 200 франков за сеанс психоанализа, который должен быть 1-2 раза в неделю.
Ввиду достаточно большого списка ограничений для анализа, проще определить противопоказания, чем показания. Поэтому, по мнению З. Фрейда, необходим “пробный анализ”, проводимый в течение нескольких недель для “зондирования” ситуации (4). Р. Гринсон предлагает следующую стратегию: 1) сказать пациенту о том, что психоанализ - лучшее лечение для него, выслушать его реакцию и ждать решения; 2)объяснить ему роль свободных ассоциаций и предложить поработать с этим методом; 3)осознать необходимость выбора психоанализа после некоторой, неопределенной для пациента по времени, совместной работы (1).
|
|
|
Техника анализа сопротивления
Существует тесная взаимосвязь между сопротивлением, защитой, функциями Эго и объектными отношениями.
Под анализированием подразумевают четыре различные процедуры - ИНТЕРПРЕТАЦИЮ, КОНФРОНТАЦИЮ, ПРОЯСНЕНИЕ, и тщательную ПРОРАБОТКУ.
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ - исключительно важный инструмент психоаналитической техники. Интерпретировать – значит делать подсознательные и предсознательные психические события сознательными. С помощью интерпретации пациент осознает историю, источник, форму, причину, значение любого психического события. Но для этого необходимо соблюдение одного главного условия - то, что интерпретируется, должно быть сначала продемонстрировано и прояснено. С этой целью аналитик использует свои знания, ум, эмпатию, интуицию, фантазию.
Таким образом, КОНФРОНТАЦИЯ и ПРОЯСНЕНИЕ - необходимые дополнения к интерпретации. Иногда пациент не нуждается в психоаналитике для осознания конфронтации и прояснения, т.к. способен это сделать сам.
Тщательная ПРОРАБОТКА - есть повторение и выработка интерпретаций, ведущие пациента от первоначального понимания частного явления к последующим изменениям в поведении, что завершает аналитическую работу.
Резюмируя, зафиксируем все шаги анализа:
1) осознать сопротивление;
2) продемонстрировать сопротивление пациенту - позволить сопротивлению стать демонстрируемым, способствовать тому, чтобы оно стало демонстрируемым;
3) прояснить мотивы и формы сопротивления - а) какой специфический болезненный аффект заставляет пациента сопротивляться; б) какое специфическое инстинктивное побуждение является причиной болезненного аффекта в данной момент; в) какую конкретную форму и метод пациент использует для выражения своего сопротивления;
4) интерпретировать сопротивление - а) какие фантазии или воспоминание являются причиной аффектов и побуждений, которые стоят за сопротивлением; б) заниматься историей и бессознательными объектами данных аффектов и побуждений или событий во время анализа, вне анализа и в прошлом;
5) интерпретировать форму сопротивления - а) заниматься анализом этой и сходных форм деятельности во время и вне анализа; б) проследить историю и бессознательные цели этой деятельности в настоящем и прошлом пациента;
6) тщательно проработать и повторить шаги 4а, 4б, 5а, 5б.
Психоаналитик должен знать и всегда удерживать в уме силы пациента, противодействующие аналитическим вопросам и процедурам, которые классифицированы Р. Гринсоном (1) следующим образом:
|
|
|
1) защитные маневры бессознательного Эго, заготавливающие модели для операций сопротивления;
2) страх изменения и поиск безопасности, которые порбуждают инфантильное Эго липнуть к знакомым невротическим структурам;
3) иррациональное “СУПЕР - ЭГО”, которое нуждается в страдании для того, чтобы искупить бессознательную вину;
4) враждебный перенос, мотивирующий пациента расстраивать планы психоаналитика;
5) сексуальный и романтический перенос, которые ведут к ревности и фрустрации, а потом и к враждебному переносу;
6) мазохистские и садистские импульсы, которые толкают пациента к различным болезненным удовольствиям;
7) импульсивность и действие вовне, которые толкают пациента к быстрому достижению удовлетворения без понимания;
8) вторичные выгоды от невротического заболевания, которые “соблазняют” пациента “липнуть” к неврозу.
|
|
|
