 |
ИЗ НАБЛЮДЕНИЯ № 199 (продолжение)
|
|
|
|
ИЗ НАБЛЮДЕНИЯ № 199 (продолжение)
Мы остановились на том, что актуальным переживанием стало переживание пациентом внешнего конфликта.
Для разрешения этого конфликта пациенту понадобилось последовательно перестать вызывать сочувствие, внимание и участие болезнью.
Так он сумел убедиться в том, что жена действительно к нему относится.
Далее возможны были два решения.
Одно - воздействовать на обстоятельства пациента. Научить его жену испытывать оргазм, что убедило бы его в отсутствии неполноценности. Это невозможно, у жены истинная фригидность.
Другое - устранить необоснованную в данном случае претензию пациента «удовлетворить жену», дав ему возможность убедиться, что она и так удовлетворена тем, что является его женой, матерью его ребенка, его другом и имеет необходимую для женщины ее склада возможность чувствовать себя полезной мужу, заботясь о нем.
Врач объяснил пациенту (уже после прекращения боли в гениталиях), что все, происходившее с ним до брака, - нормальное следствие неудовлетворенного полового возбуждения, усиленное ипохондрическим страхом. Что в их случае невозможно «удовлетворить» жену, так как он это себе представляет. Что это - искусственно поставленная задача.
Пациент счел необходимым это еще раз проверить. Он слышал о существовании средства, пролонгирующего половой акт у мужчины.
- Если бы и оно не помогло, я бы поверил.
Выписана совкаиновая мазь. Воспользовавшись ею несколько раз, прекратил попытки вызывать у жены оргазм. Поверил, что для нее в этом нет необходимости.
Актуализация и разрешение
внутреннего конфликта
Но этот внешний конфликт оказался только частным случаем проявления внутреннего личностного конфликта, который заключался в противоречии между не соподчиненными и противоречивыми тенденциями:
|
|
|
- высокомерной ТЕНДЕНЦИЕЙ ОПЕКАТЬ ОКРУЖАЮЩИХ и
- ЭГОИСТИЧЕСКИМИ ТЕНДЕНЦИЯМИ, вытекающими из его естественных потребностей.
И та и другие тенденции, проявляясь в той или иной конкретной ситуации, обусловливали все его трудности в общении с людьми.
Под тенденцией опекать здесь подразумеваются поведенческие стратегии, вытекающие из морально-этических требований к себе в отношениях с людьми вообще.
Эти стратегии заключились в том, что пациент брал на себя ответственность за благополучие окружающих, не считаясь с тем, была ли в этой его опеке объективная необходимость для них. И игнорируя, что они сами не беспомощны и себе не враги.
В конкретном случае, отношений с женой, тенденция опеки проявилась неадекватными (априорными[65] и противоречащими ситуации) требованиями к себе, как к мужчине, и противоречила естественной сексуальной потребности его и сексуальным особенностям жены.
Следование принципам «разумного эгоизма», которые легко воспринял пациент, было разрешением внутреннего конфликта.
В 1972 году снята вторая, и через 2 месяца третья группа инвалидности. Катамнез от 1974 года - здоров.
Пациент с июля 1972 года к врачу не обращался.
26. 01. 1975 г.
Куйбышев
(январь 1997, март 2011, Самара)
НЕВРОТИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ.
СУТЬ КАЖДОГО ИЗ ЭТАПОВ ТЕРАПИИ
НЕВРОЗ-РЕАКЦИЯ
Из 211 пациентов, о которых сообщается в статьях[66], 43 человека страдали неврозом-реакцией: преимущественно неврозом у здоровой личности.
Здесь внешний конфликт - следствие объективной сложности условий.
Симптоматика невроза стоит в прямой связи с провоцирующей ее вредностью и легко психологически понятна.
Провоцирующими и оформляющим[67] факторами обычно оказывается одно и то же явление.
|
|
|
Пример №1. У 19-летнего дружинника бандиты убили товарища, пригрозили и ему.
Возникший вскоре страх улиц, подъездов, навязчивые мысли об опасности заставили оставить дружину, прервать временно учебу.
Поздоровавшись за руку с одним из хулиганов, он больше не выходил из дома. Появилось навязчивое мытье рук, продолжавшееся 2 месяца.
В соматически отягощенной (первой) группе пациентов -таких неврозов 16. В группе без существенных соматических расстройств (второй) - 27. У остальных пациентов (168) диагностирован невроз-развитие.
НЕВРОЗ-РАЗВИТИЕ
«Внешний конфликт» обусловлен в первую очередь особенностями личности, ее внутренним конфликтом.
Симптоматика невроза не стоит в прямой связи ни с характером «внешнего конфликта», ни с особенностями Провоцирующих и первичных оформляющих факторов.
Без натяжки она психологически трудно понятна или непонятна вовсе. Но «понятна физиологически» (П. Ф. Малкин).
Пример № 2. Тридцатидвухлетний рабочий.
Жалуется на навязчивый страх сумасшествия, потери самоконтроля.
По характеру педантичен, тревожно-мнителен.
Болен около 13 лет.
Симптоматика его психологически никак не вытекает из сочетания испытываемых трудностей - «внешних конфликтов»: неосознанного сексуального - в браке, бытового - жизнь на квартире, производственного - работает не по профессии, «отрабатывая за Квартиру» на стройке.
Впервые возникшая симптоматика была страхом «заражения крови».
Провоцирующим фактором было то, что он содрал прыщ в области носогубного треугольника.
Оформляющим ~ выслушанный рассказ о смерти от такой манипуляции.
Страх сопровождался ипохондрическими и вегетативными расстройствами.
Страх сумасшествия и потери самоконтроля появился позже, когда после очередного приступа страха, за рулем автомобиля появилось ощущение нереальности окружающего. Он испугался, что, не проконтролировав себя, кого-либо задавит, или поедет неподобающим образом
Агрессивных тенденций в генезе[68]этого страха не было. Символика его была бы надуманной. А физиологически он понятен как возникший в состоянии эмоциональной гипестезии[69], которая обычно наступает после криза[70] страха, и часто проявляется чувством нереальности окружающего.
|
|
|
Пребывание за рулем и сложная ситуация на дороге сделали со-стояние значимым, обратили внимание на важные водителю психологические функции и функции самоконтроля.
Страх сумасшествия с обычными его психологически понятны ми последствиями перекрыл прежние ипохондрические опасения.
Пациент оставил работу шофера.
Его страх влиял на поведение. Заставлял менять обстоятельства. А эти новые обстоятельства в свою очередь способствовали рождению новых вторичных фобий, которые условнорефлекторно закреплялись.
В таблицах №№ 1, 2, 3 приводятся данные о распределении основных клинических форм невроза в первой (соматически отягощенной) и второй (без соматических расстройств) группах (сравни табл. №№ 5, 6 в гл.: «Терапия поведением на примере психодиагностики и лечения нейроциркуляторной дистонии[71]»).
* Фобический - свойственный фобиям (см.: сноску 9), неодолимым навязчивым страхам, про которые человек думает, что понимает, что они необоснованны, но которым полностью подчиняет свое поведение.
Все пациенты, страдающие неврозом, имеют свою собственную теорию переживаемого ими заболевания.
Эта теория более или менее ясно формулируется, иногда высказывается, иногда утаивается пациентом. В ряде случаев это примитивная «психогенная» теория, чаще соматогенная, но всегда ошибочная.
В таблицах № 4 и № 5 даны сведения о частоте наиболее повторяющихся провоцирующих и оформляющих факторов, их группировка (сравни табл. №№ 7, 8 в гл.: «Терапия поведением на примере психодиагностики и лечения нейро-циркуляторной дистонии»).
В таблице № 6 дана характеристика ведущих внешних конфликтов по содержанию и по общественной сфере их проявления (сравни табл. № 9 там же).
Пациент обычно связывает свое заболевание с тем неприятным, запомнившимся ему воздействием, событием, с той вредностью, после которой впервые возникла тревожащая его симптоматика.
|
|
|
При этом он придает значение только тем факторам, о возможной вредности которых заранее знал («тяжело подняла», «с женой поругался», «отравился», «выпил»... ), или которые хочет считать вредными в соответствии с истерической установкой их отвратить («дочь замуж вышла», «сына в деревню работать распределили», «муж поздно на работе задержался»... ).
В действительности эти факторы либо вызывали более или менее длительное соматическое расстройство, одномоментную вспышку эмоциональной напряженности, либо провоцировали эмоцию страха или тревожное внимание к прежде безразличным собственным состояниям и внешним явлениям.
Эти факторы, которые пациент обычно считает причиной своей болезни, и после действия которых прежде безразличные проявления (соматические, психические и поведенческие) приобретали
- не соответствующую их объективной ценности значимость,
- эмоциональное усиление,
- условно рефлекторно фиксировались и
- развивались соответственно закономерностям симптомообразования при неврозе.
Такие факторы я называю «ПРОВОЦИРУЮЩИМИ[72] ФАКТОРАМИ».
Часто эти факторы оказывались одновременно дополнительными и даже ведущими оформляющими факторами.
Если провоцирующие факторы только провоцируют начало формирования симптоматики невроза, обращают внимание на прежде неосознаваемые, недифференцированные (вегето-соматические, эмоциональные, психические, поведенческие) проявления напряженности, вызванной хроническим существованием неразрешенного и неразрешаемого «внешнего конфликта» (рис. 2), то содержание этой симптоматики предопределяется действием оформляющих факторов.
Группировка и частота различных провоцирующих факторов одинакова для обеих групп пациентов и приводится в таблице № 4.
ОФОРМЛЯЮЩИЕ ФАКТОРЫ[73]:
- заранее придают значимость определенному, именно этому, а не другому, комплексу явлений,
- предопределяют направленность настороженного внимания именно и только на этот комплекс,
- создают готовность эмоционального усиления именно его функциональных компонентов.
Они как бы создают русла с разветвлениями, по которым «потечет энергия» эмоционального усиления тех или иных процессов.
ОФОРМЛЯЮЩИЕ ФАКТОРЫ либо не помнятся пациентом, либо не ставятся в связь с симптоматикой невроза.
Выявление оформляющих факторов и глубокое понимание их роли в симптомообразовании:
- помогает расшатать убежденность пациента в причинной связи его болезни с провоцирующими факторами,
- заставляет его усомниться в собственной соматогенной или иной ложной теории своей болезни,
|
|
|
- склоняет к уяснению необходимости поиска неизвестных причин болезни в своей внешней и психической жизни.
В широком смысле слова оформляющими факторами являются:
- вся биологическая и социальная жизнь субъекта, сложившая к данному моменту эту личность,
- его (субъекта) актуальные, и прогнозируемые обстоятельства,
- соматическое состояние в конкретный момент.
Но здесь термином «ОФОРМЛЯЮЩИЕ ФАКТОРЫ» я пользуюсь в самом узком его значении. Подразумевая под ними только конкретные обстоятельства, воздействия и соматические неполадки, предопределившие актуальность, значимость именно таких, а не иных проявлений достаточно явно и непосредственно (таблица № 5 и рис. 2).
Выявление и понимание «оформляющих факторов» помогает пациенту уяснить зависимость его состояний от его переживания.
Именно этого страха, этой навязчивости, этой ипохондрической направленности внимания, этих истерических вегетативно-соматических, сенсорных и двигательных расстройств (почему парез, а не блефароспазм, и почему справа, а не слева).
Все оформляющие факторы по особенностям действия я делю на четыре группы.
|
|
|
