 |
Местные лучевые поражения при лучевой терапии
|
|
|
|
В зависимости от продолжительности времени после облучения местные лучевые повреждения делятся на ранние и поздние (отдаленные). Восстановление сублетально облученных клеток происходит в течение 100 дней. Лучевые повреждения, развившиеся в этот срок (в течение 3 мес.), следует считать ранними. Все повреждения, развившиеся позже, являются поздними.
Местные лучевые реакции
Кожа. Реакции кожи и подкожной клетчатки являются наиболее частыми, т.к. эти ткани прежде всего подвергаются воздействию радиации при наружном облучении. Наиболее часто реакции кожи наблюдаются при использовании противолежащих полей.
Радиочувствительность кожи зависит от ряда факторов. Так, имеются индивидуальные колебания радиочувствительности кожи, кожа женщин несколько радиочувствительнее, чем кожа мужчин, кожа сгибательной поверхности конечностей чувствительнее разгибательной.
Кожа обладает также регионарной радиочувствительностью, которая убывает в следующем порядке: шея, грудь, живот, бедра, спина, лицо. Наиболее чувствительна кожа подмышечной и паховой области, внутренней поверхности бедер, локтевого сгиба, области шеи. При базедовой болезни, при нефритах, диабете радиочувствительность кожи, соответственно, повышается. Воспаленная, гиперемированная кожа становится более радиочувствительной.
Различают следующие лучевые реакции кожи: эритема и радиодерматит (сухой и влажный). Эритема - выраженная гиперемия кожи в зоне облучения, сопровождается отечностью, умеренным зудом. В основе развития эритемы лежит расширение капилляров кожи.
При прочих равных условиях эритема после однократного облучения развивается при дозе 4 Гр низковольтного рентгеновского облучения, 7,5-8 Гр гамма-излучения. При обычном фракционировании разовой дозы гамма-излучения эритема развивается после дозы 30-35 Гр.
|
|
|
Спустя 2-3.недели после окончания облучения указанные явления обычно исчезают или, соответственно полю облучения, остается легкая пигментация с последующим шелушением, сохраняющаяся несколько месяцев.
Сухой радиодерматит – изменение кожи в зоне облучения, проявляющееся мелким шелушением эпидермиса, сухостью, пигментацией на фоне гиперемии, отечностью. Сопровождается зудом. Сухой радиодерматит обычно развивается после однократного облучения в дозе 8-12 Гр гамма-излучения или 40-50 Гр фракционированного.
В этих случаях восстановление облучаемой кожи не всегда полное – неравномерная депигментация, иногда развиваются телеангиоэктазии (стойкое расширение мелких подкожных кровеносных сосудов).
Влажный мокнущий радиодерматит характеризуется образованием мелких пузырьков с серозным или серозно-гнойным содержимым на фоне гиперемии и.отечности облученной кожи. Влажный радиодерматит обычно развивается после высоких суммарных доз облучения (более 50 Гр) или 12-16 Гр однократного гамма-излучения. После вскрытия пузырьков и отторжения эпидермиса обнажается мокнущая ярко-красная, слегка кровоточащая поверхность. Эпителизация происходит медленно, после чего чаще остается сухая, пигментированная атрофичная кожа.
Лучевые реакции кожи всегда сопровождаются выпадением волос в зоне облучения. В зависимости от тяжести лучевой реакции эпиляция бывает постоянной и временной, когда волосы отрастают, но они бывают, как правило, неполноценными (редкие, сухие и седые).
Пороговая поглощенная доза облучения, вызывающая эпиляцию, близка к 2,5-3 Гр на голову.
При этой дозе и более высокой, примерно до 6 Гр, выраженная эпиляция начинается на 14-17-е сутки болезни. При крайне большой степени тяжести поражения эпиляция возникает на 8-9.сутки.
|
|
|
Особенно радиочувствителен волосяной покров на голове и подбородке, в меньшей степени - на груди, животе, лобке, конечностях. Эпиляция ресниц и бровей возникает при облучении в дозе 10 Гр и более. Облучение головы в дозе более 12-15 Гр однократно ведет к постоянной эпиляции.
Патоморфологическая картина лучевых реакций кожи и слизистых оболочек характеризуется в основном картиной острого расстройства микроциркуляции (стаз, спазм мелких кровеносных сосудов) и наличие отека облученных тканей.
Лучевые реакции слизистых оболочек (мукозиты, лучевые эпителииты) развиваются при облучении полых органов. Они могут наблюдаться одновременно с лучевой реакцией кожи или изолированно. Но так как слизистые обладают большой радиочувствительностью, то на них лучевые реакции могут возникнуть при меньших дозах, чем кожные реакции.
Различают следующие стадии лучевого эпителиита. При I стадии эпителиита имеются гиперемия и легкий отек слизистой. В дальнейшем происходит ороговение эпителия и слизистая представляется белесоватой, помутневшей, суховатой.
При II стадии происходит отторжение ороговевшего эпителия и образование одиночных эрозий с некротическим налетом (стадия очагового пленчатого эпителиита).
При III стадии происходит обширное отторжение эпителия и образование сплошной эрозивной поверхности (стадия сливного пленчатого эпителиита).
Из слизистых оболочек наиболее радиочувствительна конъюнктива. Реакции здесь характеризуются тем, что между 17 и 21-м днями после дозы облучения в 25-30 Гр слизистая краснеет через 2-3 дня, после этого появляются эрозии и.дифтерийноподобный налет вследствие пропотевания фибрина.
Обычно, если не было передозировки, все явления проходят через 2-3 недели после лечения.
Слизистая оболочка ротовой полости в процессе облучения становится отечной, гиперемированной и болезненной. Нередко отмечаются ксеростомия (сухость во рту, связанная с подавлением функции слюнных желез), нарушение вкусовых ощущений.
При облучении гортани и глотки изменения со стороны слизистой оболочки клинически выражаются в скоропроходящих явлениях: охриплостью голоса, болями и затруднением при глотании. Лучевой ларингит возникает обычно при очаговой дозе 40- 45 Гр.
|
|
|
Реакция со стороны бронхов проявляется сухим приступообразным кашлем, одышкой, болями в грудной клетке, иногда умеренным повышением температуры тела. Нередко развивается лучевая пневмония.
Реакция слизистой пищевода характеризуется дисфагией (чувство жжения и затруднения при прохождении пищи), болями за грудиной и в межлопаточном пространстве, слюнотечением. Лучевой эзофагит может возникать при очаговой дозе 30-40 Гр.
Реакция со стороны слизистой оболочки кишечника (лучевой энтерит, колит, ректит) выражается в появлении учащенного жидкого стула с примесью слизи и, реже, крови, тенезмами (ложные позывы на дефекацию), спастических болей. Лучевой ректит возникает при очаговой дозе 50-60 Гр.
Реакция со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря проявляется учащенным, болезненным мочеиспусканием, болями внизу живота. Возникает обычно при очаговой дозе 35-40 Гр.
Слизистая оболочка шейки и тела матки обладает довольно высокой резистентностью. Радиоэпителиит этих органов может развиться при очаговой дозе свыше 60 Гр.
Для предупреждения местных лучевых реакций кожи ее обычно обрабатывают растительным и животным маслами, индифферентными кремами. При появлении эритемы применяют витаминизированный рыбий жир, облепиховое масло, 0,5% преднизолоновую мазь. При развитии сухого радиодерматита используют мазь оксикорт или 0,5% преднизолоновую, 1-10% метилурациловую, 10% стрептоцидовую и другие мази. Мазь наносят на облучаемую кожу 2 раза в сутки (утром после ночного сна и днем после обеденного сна; перед сном смазывать не следует, т.к. жир за ночь стирается). Лечение влажного эпидермита проводят чаще открытым способом без повязки. Широко используются витаминосодержащие препараты: пантенол, “Опазоль”, при радиоэпителиитах - раствор димексида 5-10%.
Для профилактики и лечения радиоэпителиитов избегают механических и термических воздействий, обрабатывают 0,25-1% раствором новокаина, масляными инсцилляциями (оливковое, подсолнечное, персиковое масло).
|
|
|
С целью профилактики, а также чтобы облегчить течение лучевых пульмонитов, применяются стероидные гормоны.
Лечение лучевых циститов и ректитов сводится в основном к промыванию мочевого пузыря и прямой кишки антисептическими растворами (фурациллин 1:5000), прямую кишку ежедневно промывают теплым раствором настоя ромашки. На ночь назначаются микроклизмы из вазелинового масла, масла шиповника, раствора димексида 5%.
Лучевые повреждения
При ранних лучевых повреждениях, т.е. при таких лучевых поражениях, когда самостоятельное восстановление невозможно, страдают более радиочувствительные и хорошо регенерирующие структуры.
Острый лучевой некроз отличается бурным течением. Уже через 7-10.дней эритема приобретает стойкий характер, сопровождается сильными болями, ухудшением общего состояния и повышением температуры. Увеличиваются периферические лимфатические узлы. В первые дни после облучения появляются пузыри со светлой или сукровичной жидкостью. По вскрытии пузырей и отторжении эпидермиса обнаруживаются некроз тканей, поверхность которых покрыта неснимающимся желтоватым налетом. По отторжении некротизированных тканей обнаруживается глубокая язва с подточенными крутыми краями. Весь процесс сопровождается сильными болями, однако в некоторых случаях ранние лучевые некрозы могут развиваться и без выраженных болей и отека. Острый лучевой некроз наблюдается при больших дозах фракционированного облучения (порядка 100 Гр и больше) при разовых дозах более 20 Гр-50 Гр.
В основе поздних лучевых повреждений лежат нарушения более радиорезистентных структур, требующих при одних и тех же дозах ионизирующего излучения большего времени для реализации лучевого повреждения. Клинические проявления позднего лучевого повреждения являются следствием постепенного накапливания изменений в мелких кровеносных и лимфатических сосудах, обусловливающих нарушения микроциркуляции и развитие гипоксии облученных тканей, следствием чего является их фиброз и склероз. В этом процессе также играет существенную роль гибель клеточных элементов с замещением их рубцовой тканью, а также резкое угнетение репаративных возможностей клеток.
К поздним лучевым повреждениям относят:
1. Атрофические процессы.
2. Гиперпластические процессы.
3. Лучевой фиброз или индуративный отек.
4. Лучевые язвы, поздние некрозы.
5. Лучевой рак.
|
|
|
