Клиническая картина острого лейкоза

Тема: «СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ»

 

КУРС: 7

 

Составитель: проф. Косанова А.К.

 

 

2012 год

 

 

Обсуждены на заседании кафедры

Протокол № 2 от 05.09.2012 г.

 

«Утверждено»

Зав. кафедрой, Заслуженный деятель науки РК,

член-корр. КАО, д.м.н., профессор

_____________________М.И.Даулетбакова

 

1. ТЕМА: «Современные подходы к лечению острых лейкозов».

 

2. КОЛИЧЕСТВО УЧЕБНЫХ ЧАСОВ: 12 часов

3. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ (МОТИВАЦИЯ):

В последние годы во всем мире отмечается рост онкологических заболеваний, в том числе опухолей кроветворной системы. Особо возрастает роль дифференциального диагноза острых лейкозов при неблагополучной экологической обстановке в стране, т.к. своевременная диагностика и лечение опухолевых заболеваний крови приводит к успешному излечению или продолжительной ремиссии болезни, повышает качество жизни больного. Актуальность данной темы также определена важностью ранней диагностики, правильной своевременной тактики лечения и использования в клинической практике стандартизованных программ, позволяющих четко, на современном уровне организовать процесс лечения, увеличить продолжительность жизни больных.

 

4. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Разбор принципов и программы терапии острых лейкозов с соответствующим комплексом вспомогательных лечебных мероприятий, дифференцированной цитостатической терапии с учетом клинико-морфологического течения процесса.

Интерн-терапевт должен знать:

Этиологию и патогенез острых лейкозов в современном аспекте, ФАБ-классификацию и иммунофенотипическую классификацию, клиническую симптоматику, диагностические критерии, дифференциальную диагностику, лечебную программу острых лейкозов в зависимости от варианта и групп риска.

 

Интерн-терапевт должен уметь:

Детализировать жалобы пациентов, последовательно выяснять историю развития заболевания и особенности его течения, выявлять симптомы и синдромы, обладающие диагностической ценностью; составить план обследования, участвовать в проведении взятия анализа крови, стернальной пункции, трепанобиопсии, цитохимических реакций; дать клиническую интерпретацию гемограмм, миелограмм, данным трепанобиопсий, цитохимических исследований, других параклинических методов; провести дифференциально-диагностический поиск, обосновать и сформулировать клинический диагноз больного с острым лейкозом; проводить дифференцированное лечение больных с острым лейкозом в зависимости от клинико-морфологического варианта и течения процесса.

 

5. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ:

По базисным знаниям: восстановить в памяти анатомо-физиологические основы системы кроветворения; фармакологию химиопрепаратов, нормы показателей гемограммы, миелограммы, трепанобиопсии; вопросы этиопатогенеза, классификации, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики острых лейкозов в зависимости от варианта и стадии патологического процесса.

По теме занятия: современные подходы к лечению острых лейкозов – лечебный режим, цитостатическая терапия, дезинтоксикационная и противорвотная терапия, профилактика тумор-лизис синдрома, иммунотерапия, трансплантация костного мозга, лечение инфекционных осложнений, анемии, геморрагического синдрома, цитостатической болезни; критерии ремиссии острых лейкозов, прогностические критерии при остром лейкозе.

ИНФОРМАЦИОННО-ДИДАКТИЧЕСКИЙ БЛОК

Гемобластозы - опухолевые заболевания кроветворной ткани. Разделяются на две основные группы: 1) лейкозы - формы с первичным опухолевым поражением костного мозга; 2) гематосаркомы - формы с первичным местным опухолевым ростом вне костного мозга (лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) и нелимфогранулематозные (неходжкинские) лимфомы: лимфоцитарные высоко- и малодиф-ференцированные, гистиоцитарные высокодифференцированные, недиф-ференцированные, лимфома Беркитга). Лейкозы делятся на острые и хронические. В основу классификации лейкозов положена морфологическая характеристика опухолевых клеток, составляющих субстрат того или иного лейкоза в костном мозге, но не клиническая картина, течение или длительность болезни. К острым лейкозам относятся опухолевые заболевания системы крови, основным субстратом которых являются бластные клетки. К хроническим относятся лейкозы, при которых основная опухолевая масса костного мозга и крови состоит из созревающих или зрелых клеток. В соответствии с этим выделяются хронический миелолейкоз, доброкачественный сублейкемический миелоз (миелофиброз, остеомиелосклероз), эритремия, хронический моноцитарный лейкоз, хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема.

Острые лейкозы (ОЛ) – это клоновая злокачественная опуxоль кроветворной ткани, морфологическим субстратом которой являются незрелые костномозговые клетки гeмoпоэза.

Острые лейкозы занимают ведущее положение в струк­туре заболеваемости гемобластозами, составляя третью чаcть их общего числа. Среднегодовой показатель заболеваемости в Ев­ропе колеблется от 3 до 5 на 100000 населения. Отмечено 2 пика заболеваемости: в возрасте 3-4 и 60-69 лет. Мужчины болеют ча­ще, чем женщины (Л.Г. Ковалева, 1990). Ежегодная заболеваемость острыми лейкозами по Республике Казахстан (PК) состав­ляет 2,6 на 100000 детского населения, примерно такой же уро­вень заболеваемости у взрослых.

 

Этиопатогенез.

Этиология лейкозов до настоящего времени неясна, хотя существует ряд фaкторов, способствующих развитию острых лейкозов: хромосомные аномалии; облучение; токсические влияния вследствие загрязнения внешней среды; влияние химических агентов, лекарственная терапия; предшествующие заболевания кроветворения; вирусные агенты..

Данные эпидемиологических исследований позволяют утверждать, что в семьях лиц, больных острым лейкозом, риск заболеваемости повышен в 3-4 раза. При некоторых наследст­венных заболеваниях часто развиваются лейкозы. Так, при болезни Дауна возможность развития острого лейкоза возраcтает в 20-30 раз. При многих других наследственных состояниях (анемия Фанкони, синдром Вискотта-Олдрича, наследственная нeйтропения) которым свойственны анеуплодия или тенденция к спонтанным разрывам хромосом, также отмечается повышение заболеваемости остpым лейкозом.

Хромосомные перестройки могут затрагивать локусы протоонкогенов, что приводит к возникновению патологической пролиферации. В то же время, еще нет достаточных оснований, рассматривать эти хромосомные аномалии как прямую причину развития острого лейкоза. Cкоpее всего, речь идeт о нестабиль­ности клеточного генетического аппарата при данном заболевании.

В качестве причинного фактора при данной нозологии нужно в первую очередь рассматривать воздействие облучения. Об этом свидетельствует большое число случаев острого мие­лобластного лейкоза среди лиц, переживших ядерный взрыв в Японии и развитие так называемых вторичных острых лейкозов после лучевой терапии по поводу рака различной локализации, дерматозов, аутоиммунных заболеваний. При всех этих видах лейкоза могут обнаруживаться в бластных клетках признаки ра­диационного повреждения хромосом.

В наши дни, когда проблема экологических нарушений становится все более актуальной, особую тревогу вызывают слу­чаи повышения уровня радиации в окружающей среде. Риск воз­никновения острых лейкозов выше при комбинированном применении цитостатиков и облучений. Цитостатические лекарственные вещества, особенно алкилирующего действия, применяе­мые в химиотерапии опухолей, оказывают лейкозоное дейст­вие. Причастны к рaзвитию острого лейкоза и нецитотоксиче­ские лекарства (бутадион, левомицетин и др.), а также профес­сиональные контакты с бензолом, канцерогенными веществами, лаками, красками, пестицидами, полициклическими углеводородами и т.д.

Не потеряла актуальности и вирусная теория происхож­дения лейкозов. В настоящее время получены доказательства способности вирусов вызывать лейкозы у ряда животных, вклю­чая приматов, однако окончательно вопрос о роли вирусов в происхождении лейкозов у человека не решен. Однако не всякое присутствие вируса сопровождается образованием лейкозного клона. Как и при радиационном воздействии, клон имеет свои генетические стигмы в виде аномалий хромосом, приводящих к развитию лейкоза.

Лейкозогенный агент (вирус, мyтация и т.д.) можeт по­разить одну из клеток-предшественников гемопоэза, что является пусковым моментoм для образования клона лейкозных клеток. Ряд исследователей полагают, что лейкозоrенный эффект (мутация) проявляется на уровне стволовой клетки, что подтвер­ждается нepeдким выявлением гибридных форм острого лейкоза, обнаружением хpомососных аномалий в клетках миелоидного и лимфоидного ряда.

В последние годы установлено, что патогенез лейкоза ­сложный мнoгocтупенчатый процесс, в основе которого лежат конкурентные взаимоотношения нормального и патологическо­го кроветворения. Этот процесс начинается с нарушения на уровне полипотентной клетки-предшественника (вероятнее всего, 2-3 класса), что является пусковым моментом для образования клона лейкозных клеток. Клетки патологического клона теряют способность к дифференцировке, созреванию, вытесняют и угнетают пролиферацию и дифференцировку ноpмальных предшест­венников.

 

Классификация.

Острые лейкозы делятся на две большие группы: острый лимфобластный лейкоз и острые нелимфобластные лей­козы. Острый лuмфобластный лейкоз (ОЛЛ) – болезнь преимуще­ственно детского возраста, острый м,uелобластный лейкоз (ОМЛ) чаще встречается у взрослых, хотя 20% ОЛ у взрослых лимфати­ческого типа.

Согласно классификации ФАБ (французско-амер иканско-британская научная группа, 1980) ОЛЛ подразделяются на три морфологических типа (L1, L2, L3), а ОМЛ на 7 типов (М0-М7) (табл. 1). При L1-типе ОЛЛ субстрат опухоли составляет гомогенная популяция клеток малого размера, лейкоз чаще наблюдается у детей (85%)и имеет более благоприятный прогноз, чем тип L2 который встречается главным образом у взрослых. У 25%больных с L1И L2 типами ОЛЛ бластные клетки Т -лимфоци­тарного типа, у остальных - О клетки (ни Т, ни В формы). При L3 на лейкозных клетках выявляются B-лимфоцитарные маркеры, он встречается редко (3-5%).

Возможность определения иммунологического вариан­та ОЛ появилась благодаря моноклональным антителам, кото­рые получены методом гибридомной технологии.

 

Также при ОЛЛ на основании иммунофенотипирования бла­стных клеток выделены варианты:

· Т -форма (15-25%); мембраны блaстов имeют мapкepы Т-клеток.

· В - формы (3-5%); имеют маркеры В - клeток

· общий ОЛЛ (60%); бласты имеют общий антиген (сall-aнтигeн)

· нуль-ОЛЛ (10%); в блаcтaх выявляется только общий для лимфоидной популяции мapкeр-пан- Т-антиген

· гибридные формы ОЛЛ (1-7%); в клетках одновременно маркеры лимфоидной и миелоидной пролиферации.

 

Таблица 1 - FАВ -классификация острых лейкозов

Типы острого лейкоза	Морфологические подтипы острого лейкоза
Миелоидные лейкозы
М0	с недифференцированными бластными клетками
М1	острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) без признаков созревания бластов
М2	ОМЛ с признаками созревания бластов
М3	промиелоцитарный лейкоз
М4	миеломоноцитарный лейкоз; М4-Е0—с нормальными эозинофилами
М5	моноцитарный (монобластный) лейкоз; М5а — недифференцированный лейкоз {более 80% состав­ляют клетки типа монобластов); М5b — с признаками дифференциации клеток моноцитарного ряда (монобластов менее 80%, остальные клетки — промоноциты, моноциты)
М6	острый эритролейкоз
М7	острый мегакариобластный
Лимфобластные лейкозы
L1	с малыми размерами бластов (чаще у детей)
L2	с крупными размерами бластов (чаще у взрослых)
L3	с бластными клетками типа клеток при лимфоме Беркитта

 

Цитогенетическая характеристика.

Варианты ОЛ характеризуются специфическими хромо­сомными аномалиями, что важно для дифференциальной диагностики прогнозирования заболевания.

При ОМЛ специфическими являются транслокации t (8;21) и t (6;9), для М2 - t (8;21), для Мз - t (15;17), для М4 и М5 - t(11). Для ОЛЛ у детей характерны t (4;11) и t (9;22) и увеличение общего числа хромосом (51-65).

 

Клиническая картина острого лейкоза

Клиническая симптоматика острого лейкоза зависит от степени угнетения нормального кроветворения и выраженности внекостномозговьгх проявлений. Следует подчеркнуть, что абсолютно патогномоничных симптомов острого лейкоза не существует, это особенно от­носится к начальному периоду заболевания.

Можно выделить следующие варианты начала острого лейкоза:

· острое начало заболевания — наблюдается у 1/2 больных и характери­зуется высокой температурой тела (иногда с ознобами), выраженной слабостью, интоксикацией, болями в суставах, болями при глота­нии, болями в животе. Такое начало заболевания, как правило, трак­туют как грипп, ангину, ревматизм, острое респираторное заболевание, а при болях в животе принимают за острый аппенди­цит, иногда в связи с высокой температурой тела больные попадают в инфекционную клинику с диагнозом «тиф». При остром начале заболевания правильный диагноз острого лейкоза обычно устанавли­вается не ранее 2-3 недель после появления первых симптомов;

· начало заболевания с выраженными геморрагическими явлениями —
наблюдается у 10% больных и характеризуется профузным крово­течением различной локализации (носовым, желудочно-кишеч­ным, церебральным и др.);

· медленное начало — характеризуется развитием неспецифического
симптомокомплекса: нарастающей слабостью, прогрессирующим снижением работоспособности, выраженной усталостью, болями в костях, мышцах, суставах, незначительным увеличением лимфоузлов. При медленном начале заболевания правильный диагноз ставится обычно через 4-6 недель, и решающую роль при этом играет ис­следование периферической крови;

· бессимптомное (скрытое) начало — наблюдается у 5% пациентов, общее состояние больных не нарушается, самочувствие вполне удовлетворительное, при объективном исследовании, как правило, значительных изменений не обнаруживается. Заболе­вание выявляется при случайном исследовании периферической крови (при заполнении санаторно-курортной карты, прохожде­нии медицинского осмотра при оформлении на работу и т.д.).

 

Стадия развернутой клинической картины острого лейкоза — разви­вается вследствие интенсивной пролиферации, накопления злокачествен­ных лейкозных клеток и выраженных внекостномозговых проявлений. Больные жалуются на резко выраженную прогрессирующую слабость, быструю утомляемость, боли в костях и суставах, боли в области печени и селезенки, повышение температуры тела, головную боль.

Клиническую симптоматику развернутого периода можно сгруп­пировать в 5 основных синдромов: гиперпластический; геморрагический; анемический; интоксикационный; иммунодефицитный.

Гиперпластический синдром обусловлен лейкозной инфильтрацией тканей. Он характеризуется безболезненным увеличением лимфати­ческих узлов, печени и селезенки, миндалин (они значительно уве­личиваются, становятся рыхлыми, могут затруднять дыхание). Для гиперпластического синдрома характерны также гиперплазия десен и развитие тяжелого язвенно-некротческого стоматита, при этом происходит язвенно-некротическое поражение миндалин, слизистой оболочки полости рта, распространяющееся на глотку, пищевод.

Появляется также выраженная болезненность при поколачивании костей за счет развития субпериостальных лейкемических инфильтра­тов. На коже появляются лейкозные инфильтраты в виде лейкемидов — распространенных красновато-синеватых паттулообразных бляшек.

Тяжелым проявлением гиперпластического синдрома являются также выраженная болезненная инфильтрация яичек и поражение не­рвной системы — нейролейкемия.

Геморрагический синдром — наблюдается у 50-60% больных острым лейкозом и является важнейшим проявлением заболевания. Он обуслов­лен тромбоцитопенией, повышением проницаемости и снижением резистентности стенки сосудов, нарушением коагуляционной активности крови в связи с дефицитом свертывающих факторов V, VII, протром­бина, фибриногена, повышением фибринолитической активности.

Геморрагический синдром проявляется обширными внутрикожными кровоизлияниями, носовыми, желудочными, кишечными, почеч­ными, легочными, маточными, внутрицеребральными кровотечения­ми. Выраженность кровотечений различная, они могут быть чрезвычайно выражены и послужить причиной смерти у 15-20% больных.

Анемический синдром — закономерно развивается у всех больных острым лейкозом, обусловлен резким сокращением красного кроветвор­ного ростка в костном мозге (в связи с прогрессирующей инфильтра­цией злокачественной лейкозной тканью костного мозга), интоксика­цией и кровотечениями. Выраженность анемии четко коррелирует со степенью пролиферации лейкозных клеток в костном мозге и, таким образом, анемию можно считать своеобразным барометром лейкоза.

Интоксикационный синдром закономерно сопровождает разверну­тый клинический период острого лейкоза и характеризуется выражен­ной общей слабостью, высокой температурой тела, потливостью (осо­бенно ночью, когда поты становятся проливными), головной болью, отсутствием аппетита, падением массы тела, атрофией мускулатуры, оссалгиями, тошнотой и рвотой.

Иммунодефицитный синдром. При остром лейкозе развивается иммунодефицитное состояние, характеризующееся резким нарушением клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитарной функции лей­коцитов, снижением активности комплемента. Все это создает пред­посылки для развития различных инфекционно-воспалительных про­цессов, которые, как правило, принимают тяжелое течение, нередко развивается септическое состояние. Однако следует учесть, что лихорадка может быть проявлением манифестации лейкоза, трансфузионной реакции, ин­фаркта селезенки, тромбофлебита, что требует дифференциальной диагностики с инфекционно-воспалительными заболеваниями.

Лихорадка вследствие самого лейкоза (неопластическая лихорад­ка) отличается от инфекционно-воспалительной лихорадки следую­щими особенностями:

· температура тела ежедневно выше, чем 38.7 °С; длительность лихорадки более 2 недель; отсутствуют клинические проявления инфекции; отсутствуют аллергические механизмы лихорадки; отсутствует положительная терапевтическая реакция на эмпири­ческую антибактериальную терапию;

· быстро исчезает после приема напроксена и других нестероидных противовоспалительных средств;

· посевы крови и мочи на бактерии, грибковую флору отрицательные;

· программное лечение острого лейкоза цитостатическими средства­ми вызывает стойкую нормализацию температуры тела.

Одной из важнейших особенностей острого лейкоза является дос­таточно быстрое и раннее метастазирование лейкозных клеток, что приводит к развитию внекостномозговых проявлений заболевания (нейролейкемия, поражение внутренних органов, лейкемиды кожи).

 

123Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: