Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Лабораторные данные и инструментальные исследования

Общий анализ крови — важнейший метод исследования, который позволяет предположить, а в ряде случаев диагностировать острый лейкоз. Основными изменениями общего анализа крови при остром лейкозе являются:

· анемия — характернейший признак острого лейкоза, обусловлена снижением продукции эритроцитов в связи с замещением нормального красного ростка лейкозными клетками, кровотечениями, иногда гемолизом. Анемия обычно нормохромная, нормоцитарная, в некоторых случаях наблюдается макроцитоз, ретикулоцитопения;

· тромбоцитопения, количество тромбоцитов редко бывает нормальным или снижено умеренно;

· изменение общего количества лейкоцитов — значительное увеличение количества лейкоцитов наблюдается у 15-20% больных острым лейкозом (более 100 х Ю⁹/л) за счет лейкозных клеток (лейкемическая форма лейкоза), у остальных больных количество лейкоцитов в периферической крови может оказаться увеличенным незначительно (сублейкемическая форма) или даже снижено (алейкемическая форма). Таким образом, при алейкемической форме лейкоза наблюдается синдром панцитопении (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);

· бластемия — появление бластов в периферической крови, иногда в значительном количестве. Бластные клетки практически при всех формах острого лейкоза выглядят крупными клетками, с большим ядром (оно занимает почти всю клетку), которое отличается нежно-сетчатым строением хроматина с крупными единичными ядрышками. Цитоплазма бластов представлена узким ободком голубоватого или голубовато-сероватого цвета с единичными мелкими гранулами или без гранул. При лейкемической форме острого лейкоза количество бластов в периферической крови может быть большим (от 5-6 до 80-90%), при алейкемической форме количество бластов невелико или они отсутствуют; уменьшение количества зрелых нейтрофилов, феномен «провала» («лейкемического зияния») — отсутствие (выпадение) промежуточных форм между бластньши клетками и зрелыми нейтрофильными гранулоцитами, т.е. практически полное отсутствие юных, палочкоядерных лейкоцитов и малое количество сегментоядерных лейкоцитов.

Анализ пунктата костного мозга (миелограмма) — является обязательным в постановке диагноза острого лейкоза. Следует подчеркнуть, что содержание бластных клеток в костном мозге является решающим признаком в диагностике заболевания.

Для острого лейкоза характерны следующие данные миелограммы:

• количество бластов составляет 20% и более от числа всех клеток
(количество бластов может достигать 80-95%). Одновременно может наблюдаться анаплазия бластных клеток — наличие складчатости, вдавлений, фрагментации, вакуолизация ядра. Если количество бластов не превышает 20%, говорят о малопроцентном лейкозе;

• выраженная редукция эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков, что проявляется резким уменьшением количества соответствующих клеток.

Любой бластной клетке присущи три основных свойства: базофилия цитоплазмы (голубой цвет), присутствие в ядре четко очерченных, голубоватых ядрышек (нуклеол), нежная структура хроматина ядра. Морфологическое исследование дополняют цитохимической окраской на миелопероксидазу, неспецифическую эстеразу, гликоген (РAS- реакция) и д.р., что позволяет уточнить вариант лейкоза табл. 2.

Таблица 2 - Цитохимические особенности бластных клеток при остром лейкозе

Морф. вариант	Цитохимические реакции
Гликоген (ШИК-реакция)	Липиды (с суданом черным В)	Миелопе-роксидазу	Кислую фосфа-тазу	α-нафтил- ацетат- эстеразу	Хлор- ацетат- эстеразу

М_0-	Отр.	Отр.	Отр.	Отр.	Отр	Отр.
М₁	- (иногда слабо +)	+ в 3% бластов и более	+ в 3% бластов и более	+	+ в 20% бластов не подавляется натрия фторидом	- или слабо +
М₂	- (иногда слабо +)	+ в 50% бластов и более	+ в 50% бластов и более	+	- или слабо +, не подавляется натрия фторидом натрия фторидом	- или слабо +
М₃	+ (диффузно или гранулами), иногда -	Резко +	Резко +	+	Слабо +, не подавляется натрия фторидом	Резко +
М₄	Слабо +, часто -	+ в некоторых клетках	+	+ в некоторых клетках	+, подавляется натрия фторидом	+ в некоторых клетках
М_5-	Слабо +• в 50-60% клеток (в виде гранул)	-	-	+	Резко +, подавляет ся натрия фторидом	Слабо +
М₆	+	+, может быть -	+, может быть -	+	-, может быть +	-
М₇	+	-		+	+, может быть -	-
ОЛЛ	+ (в виде глыбок	-	-	+ в отдел.кл.	-	-

Больным также проводится хромосомный анализ, выявляющий нарушение кариотипа, имеет не только диагностическое, но и практическое значение, поскольку у них прогноз значительно хуже. Одновременно до лечения осуществляется иммунологическое типирование клеток крови и костного мозга больных, для определения ваиантов ОЛ.

Таблица 3 - Диагностические критерии острого лейкоза

Диагностические критерии

Примечания

1.Наличие в клинической картине заболевания интоксикационного, гиперпластического, анемического, геморрагического синдромов 2.Характерные изменения в анализе периферической крови: нормоцитарная арегенераторная анемия (со снижением или отсутствием ретикулоцитов), обнаружение бластов, феномен «провала», тромбоцитопения, увеличение СОЭ 3.Характерные изменения мкелограммы: содержание бластов больше 30%, уменьшение количества зрелых гранулоцитов, количества клеток красного кроветворного ростка и мегакариоцитов 4.Характерные изменения в трепанобиоптате большое количество бластов, резкое уменьшение клеток гранулоцитарного и красного кроветворных ростков

1.Критерий не является абсолютно патогномоничным и учитывается в комплексе с остальными критериями 2.При алейкемическом варианте острого лейкоза бласты не обнаруживаются в периферической крови 3. Стернальная пункция является обязательным методом исследования при подозрении на острый лейкоз, позволяет верифицировать диагноз. 4. Трепанобиопсия крыла подвздошной кости производится при неинформативности или противоречивых результатах стернальной пункции

В настоящее время выделяют следующие клинико-гематологические стадии острого лейкоза:

• первый острый период (первично-активная стадия, развернутая стадия);

• ремиссия (полная, неполная);

• рецидив (первый, второй и т.д.);

• терминальная стадия;

• выздоровление.

Логично было бы выделять также начальную стадию острого лейкоза, но своевременно ее диагностировать практически невозможно, учитывая отсутствие патогномоничных признаков заболевания в начальном периоде. Большей частью диагноз начальной стадии острого лейкоза ставится ретроспективно. Однако диагностика начального периода принципиально возможна при своевременном использовании полного анализа крови и стернальной пункции у больных с неясным диагнозом и какими-либо неопределенными гематологическими сдвигами (анемия, лейкопения, тромбоцитопения и др.).

Первый острый период (первично-активная стадия, развернутая стадия, I атака) — период, охватывающий время от появления первых клинических признаков заболевания, установления диагноза, начала лечения до получения эффекта от цитостатической терапии. В этом периоде, как правило, имеются четко выраженная клиническая симптоматика острого лейкоза и гематологические его проявления.

Ремиссия острого лейкоза — это нивелирование патологических клинико-гематологических проявлений заболевания под влиянием противолейкозной (цитостатической) терапии, называемой терапией индукции (Л. И. Ковалева, 1990). Различают полные и неполные ремиссии.

Полная клинико-гематологическая ремиссия характеризуется нормализацией клинической симптоматики (не менее 1 месяца), а также показателей периферической крови и миелограммы.

Критерии полной клиника-гематологической ремиссии следующие:

• нормализация клинического статуса.

• нормализация гемограммы, о чем свидетельствуют отсутствие бластов, нормальные показатели гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов. Нормальными показателями гемограммы, свидетельствующими о полной ремиссии, следует считать отсутствие бластных клеток, уровень гемоглобина не ниже 100 г/л, число зрелых гранулоцитовболее 1.5 х 10⁹/л, тромбоцитов— более 100 х 10⁹/л. Указанные показатели должны сохраняться не менее 1 месяца;

• показатели миелограммы: содержание бластных клеток менее 5%
при отсутствии анаплазированных бластов; сумма бластов с лимфоцитами менее 20%. Приближение к нормальному соотношению клеток гранулоцитарного, эритроцитарного и мегакариоцитарного ростков, нормальная их морфология.

Неполная клиника-гематологическая ремиссия — достигнутое под влиянием цитостатической терапии состояние, при котором нормализуются клинический статус и гемограмма, но в миелограмме отмечается не более 20% бластов.

Можно выделить также фазу клинико-гематологического улучшения — стадия, индуцированная противолейкозной цитостатической терапией, характеризующаяся значительным уменьшением клинических проявлений заболевания и улучшением показателей периферической, при этом показатели миелограммы не соответствуют критериям полной или неполной клинико-гематологической ремиссии.

Целесообразно также охарактеризовать термин отсутствие эффекта от проводимой цитостатической терапии — это прогрессирование лейкозного процесса или получение результатов худших, чем при клинико-гематологическом улучшении. Отсутствие эффекта свидетельствует о первичной резистентности к применяемой терапии (разумеется, если она проводится в полном соответствии с современными общепринятыми протоколами) и прогрессировании заболевания.

Рецидив заболевания — возврат активной стадии лейкоза после полной клинико-гематологической ремиссии в результате выхода остаточной лейкозной клеточной популяции из-под контроля проводимой в ремиссии поддерживающей и противорецидивной терапии.

Выздоровлением считается полная клинико-гематологическая ремиссия, сохраняющаяся 5 и более лет. Следует заметить, что рецидивы острого лейкоза могут возникать через 6-7 и даже 10-15 лет.

Терминальная стадия острого лейкоза — фаза заболевания, характеризующаяся тем, что терапевтические возможности контроля над лейкозным процессом полностью исчерпаны, и наступило необратимое тотальное угнетение нормального гемопоэза.

При оформлении диагноза следует отразить нозологическую форму, вариант течения, стадию заболевания, гематологическую фазу, этап лечения.

Примеры:

1.Острый лейкоз, лимфобластный вариант (L1 вариант), I атака, лейкемuческая фаза, uндукция peмиссии.

2.Острые лейкоз, миеломонобластный вариант (М4 вариант), гематологическая ремиссия, консолидация ремиссии.

3. Острый лейкоз, монобластный вариант (М5 вариант), костно-мозговой рецидив 1, индукция ремиссии.

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒

Воспользуйтесь поиском по сайту: