Заболевания желчных путей. Общие сведения. Предоперационный период

Заболевания желчных путей

Общие сведения

При заболеваниях желчных путей часто возни­кает холестаз — нарушение или полное прекраще­ние оттока желчи. Наиболее распространенной причиной холестаза является обструкция внепече-ночных желчных путей (обтурационная желтуха). Обструкция желчных путей может быть обусловле­на камнем в общем желчном протоке, его стрикту­рой или сдавлением опухолью. Клиническая карти­на полной (или практически полной) обструкции общего желчного протока: прогрессирующая жел­туха, темная моча, обесцвеченный кал, кожный зуд.

Обтурационную желтуху необходимо отдиффе-ренцировать от внутрипеченочного холестаза, обу­словленного снижением или полным прекращени­ем оттока желчи на уровне гепатоцитов или желч­ных канальцев. Внутрипеченочный холестаз чаще всего возникает в результате вирусного гепатита или идиосинкразии к лекарственным препаратам (например, фенотиазины, пероральные контрацеп­тивы). Как правило, внепеченочный холестаз лечат хирургически, а внутрипеченочный — медикамен-тозно. Хотя зуд в большей степени характерен для внутрипеченочного холестаза (вследствие накоп­ления солей желчных кислот), клинического и ла­бораторного исследования может оказаться недос­таточно для определения причины холестаза. При обеих формах желтухи отмечается конъюгирован-ная гипербилирубинемия и повышение уровня щелочной фосфатазы (глава 34). Методы визуали­зации (УЗИ, холангиография, изотопная сцинти-графия, KT) позволяют верифицировать внепече-ночную обструкцию желчных путей.

Желчно-каменная болезнь (холелитиаз) встре­чается у 10-20% людей. Если камни не выходят за пределы желчного пузыря, то заболевание может протекать бессимптомно. Диагноз устанавливают на основании УЗИ живота. Заболевание обычно проявляется желчной коликой, обусловленной об­струкцией пузырного протока камнем. Для острого холецистита характерна триада симптомов: внезап­ная боль в правом подреберье, лихорадка и лейко­цитоз. Невозможность визуализировать желчный пузырь при изотопной сцинтиграфии подтвержда­ет диагноз острого холецистита. Попадание камня в общий печеночный проток может сопровождать­ся преходящей желтухой (см. выше). Присоедине­ние озноба или выраженной лихорадки указывает на восходящую бактериальную инфекцию желч­ных путей (холангит). Иногда желчный камень об-турирует проток поджелудочной железы и вызыва­ет острый панкреатит. В 75% случаев приступ ост­рого холецистита разрешается через 2-7 сут на фоне консервативной терапии. Оставшиеся 25% случаев представляют собой осложнения острого холецистита: затянувшееся разрешение, эмпиема, перфорация, гангрена, водянка, свищи, желчно-ка­менная кишечная непроходимость. В 5-7% случаев острый приступ боли в правом подреберье обуслов­лен бескаменным холециститом. Бескаменный хо­лецистит возникает на фоне тяжелой травмы, ожо­гов, затянувшихся родов, серьезных хирургических вмешательств. УЗИ и KT живота позволяют уста­новить диагноз.

Предоперационный период

Больным чаще всего выполняют холецистэкто-мию и/или устраняют обструкцию внепеченочных желчных путей. Наиболее распространенной опе­рацией является холецистэктомия, которую в по­следнее время все чаще выполняют с помощью ла-пароскопа. Больным с острым холециститом перед холецистэктомией проводят предоперационную подготовку, состоящую в установке назогастраль-ного зонда, переливании инфузионных растворов и введении антибиотиков. Чаще всего назначают ам-пициллин с гентамицином, в ряде случаев их до­полняют препаратом, действующим на анаэробную флору (метронидозол или клиндамицин). Можно применять и другие схемы антибиотиков, анало­гичные по антибактериальной активности. Для обезболивания применяют меперидин и агони-сты/антагонисты опиоидных рецепторов. Если приступ острого холецистита разрешился, то опе­рацию можно отложить на некоторое время, тогда как при осложненном течении острого холецистита (см. выше) показана срочная холецистэктомия. Бескаменный холецистит часто встречается у боль­ных в критическом состоянии, сопряжен с высоким риском гангрены и перфорации желчного пузыря и является показанием к операции.

При обструкции внепеченочных желчных путей любой этиологии быстро развивается дефицит ви­тамина K, что является показанием к его паренте­ральному введению. Для развития полного клини­ческого эффекта после парентерального введения витамина К требуется 24 ч. Если инъекция витами­на К не позволяет нормализовать ПВ, то показано переливание СЗП. Выраженная гипербилирубине-мия сопряжена с риском послеоперационной ОПН, для предотвращения которой следует адекватно восполнить ОЦК перед операцией и ввести манни-тол в/в. Длительная обструкция внепеченочных желчных путей (> 1 года) вызывает вторичный би-лиарный цирроз печени и портальную гипертензию (см. выше).