Какие факторы способствовали повышению эффективности трансплантации печени?

Какие факторы способствовали повышению эффективности трансплантации печени?

В некоторых центрах однолетняя выживаемость после трансплантации печени достигает 80-85%. 5-летняя выживаемость после трансплантации пе­чени колеблется в пределах 50-60%. Эффектив­ность операции в значительной степени обусловле­на применением иммунодепрессанта циклоспори-на. Ингибируя образование интерлейкина-2 (IL-2) и других цитокинов, циклоспорин избирательно подавляет активность Т-хелперов (синоним: СD4-лимфоциты). Интерлейкин-2 необходим для образования и пролиферации цитотоксических Т-лимфоцитов, ответственных за отторжение трансплантата и активацию В-клеток (которые опосредуют независимый от Т-лимфоцитов гумо­ральный иммунный ответ). В начале иммуносу-прессивной терапии циклоспорин обычно назнача­ют в сочетании с кортикостероидами и азатиопри-ном. Применение анти-ОКТ-3 — моноклональных антител, специфичных к антигенам лимфоцитов, чрезвычайно эффективно в лечении острого оттор­жения, резистентного к кортикостероидам. Такро-лимус (FK-506) эффективен при отторжении, рези-стентном к циклоспорину, а также может использо­ваться как альтернатива циклоспорина.

Помимо иммунодепрессантов, повышению эф­фективности трансплантации печени способство­вали накопление опыта, применение веновенозно-го шунта, а также внедрение в практику аппаратов для быстрой инфузии, которые позволяют нагреть до температуры тела и перелить до 2 л крови в ми­нуту.

Опишите наиболее значимые интраоперационные осложнения при трансплантации печени

Наиболее важные осложнения включают сис­темные расстройства вследствие цирроза печени (см. выше), массивную интраоперационную крово-потерю, нарушения гемодинамики при наложении и снятии зажима с нижней полой вены и воротной вены, метаболические расстройства в ангепатиче-скую фазу, воздушная эмболия и гиперкалиемия при полном восстановлении кровообращения в пе­ресаженной печени.

Сопутствующая коагулопатия, тромбоцитопе-ния и перенесенные ранее операции на органах брюшной полости значительно увеличивают ин-траоперационную кровопотерю. Обширная сеть портокавальных анастомозов (см. выше) способст­вует повышенной кровоточивости при разрезе брюшной стенки. Массивное переливание крови вызывает гипотермию, коагулопатию, гиперкалие-мию, цитратную интоксикацию, а также сопряжено с риском инфекционных осложнений (глава 29). При трансплантации печени обычно переливают 15-30 доз эритроцитарной массы, 15-30 доз СЗП, 15-25 доз тромбоцитарной массы и 10-20 доз кри-опреципитата. Методы кровесбережения и реинфу-зии собственной крови больного позволяют значи­тельно снизить потребность в донорских эритроци­тах. Инфузия апротинина, транексамовой кислоты и эпсилон-аминокапроновой кислоты значительно уменьшает кровопотерю (см. ниже и главу 21).

Какой венозный доступ можно считать адекватным?

Каждый этап трансплантации печени сопровож­дается кровотечением. Чтобы не возникло затруд­нений с переливанием инфузионных растворов и препаратов крови, следует установить 3-5 катете­ров калибра 14G (или крупнее) в вены, располо­женные выше диафрагмы. В вену локтевой ямки можно установить специальный катетер 8, 5F, к ко­торому подключают аппарат для быстрой инфузии. Не следует катетеризировать вены той руки, кото­рую планируют использовать для веновенозного шунтирования. Все инфузионные линии должны проходить через специальные устройства, позво­ляющие подогревать переливаемые растворы и пре­параты крови до нормальной температуры тела, что позволяет предупредить гипотермию. С аналогич­ной целью увлажняют дыхательную смесь и приме­няют одеяла с форсированной подачей теплого воз­духа. Суммарный объем перелитых инфузионных растворов и препаратов крови может варьировать от 1 до 35 ОЦК.

Какие методы мониторинга наиболее информативны?

Во всех случаях показан инвазивный мониторинг АД. Чтобы проводить адекватную инфузионную те­рапию, необходим мониторинг ЦВД или ДЗЛА. У взрослых легочную артерию катетеризируют зна­чительно чаще, чем у детей. Для мониторинга диу­реза показана катетеризация мочевого пузыря.

Лабораторные исследования составляют важ­ную часть интраоперационного мониторинга. Оп­ределение гематокрита в динамике позволяет отсле­живать кровопотерю и своевременно переливать эритроцитарную массу. Чтобы вовремя выявлять и устранять тяжелые метаболические нарушения, в динамике выполняют анализ ГАК, определяют сывороточную концентрацию электролитов, иони­зированного кальция и глюкозы. Для оценки свер­тываемости измеряют ПВ, ЧТВ, фибриноген, содержание тромбоцитов, а также используют тром-боэластографию. Тромбоэластография позволяет не только оценить свертываемость крови и функ­цию тромбоцитов, но также выявить фибринолиз (ниже).