Интраоперационный период

Больные с циррозом печени, развившимся в ре­зультате гепатита В или С, могут быть вирусоноси-телями, что влечет за собой значительный риск за­ражения для персонала операционной. Следует принимать строгие меры предосторожности, на­правленные на предотвращение контакта с кровью и биологическими жидкостями организма.

А. Реакция на лекарственные препараты: При циррозе печени реакция на анестетики непредска­зуема, потому что в значительной степени извра­щено фармакодинамическое и фармакокинетиче-ское взаимодействие лекарственного препарата и организма: нарушается чувствительность ЦНС, объем распределения, связывание с белками, мета­болизм и элиминация. У многих больных повышена чувствительность ЦНС к тиопенталу, но при алко­голизме, наоборот, может наблюдаться толерант­ность. Гипергидратация приводит к увеличению объема распределения для высокоионизированных препаратов (например, миорелаксанты), что прояв­ляется выраженной резистентностью и требует уве­личения нагрузочной дозы. Снижается клиренс миорелаксантов, элиминация которых зависит от метаболизма в печени (панкуроний, рокуроний и векуроний), поэтому их поддерживающую дозу не­обходимо снизить. Продолжительность действия сукцинилхолина может быть значительно увеличе­на вследствие снижения концентрации псевдохолинэстеразы плазмы, по этот феномен редко бывает клинически значимым.

Б. Методика анестезии: Поскольку при цирро­зе снижен кровоток в воротной вене, то перфузия печени становится очень зависимой от кровотока в печеночной артерии. Необходимо поддерживать адекватный кровоток в печеночной артерии и не применять лекарственные препараты, оказываю­щие неблагоприятное влияние на функцию печени (глава 34). Если отсутствует коагулопатия и тром-боцитопения, то допускается проведение регионар-ной анестезии; обязательным условием является предотвращение артериальной гипотонии. При об­щей анестезии для индукции чаще всего применя­ют барбитураты, а поддержание осуществляют изо-флюраном на фоне ингаляции кислорода или за-кисно-кислородной смеси. Галотан употреблять не следует, чтобы избежать путаницы в случае выяв­ления отклонений при послеоперационном лабора­торном исследовании функции печени. Опиоиды позволяют уменьшить концентрацию ингаляцион­ных анестетиков, но их период полусуществования может быть значительно увеличен, что сопряжено с длительной депрессией дыхания. Атракурий мож­но считать миорелаксантом выбора, потому что его метаболизм не зависит от функции печени.

Предоперационная тошнота, рвота, кровотече­ние из верхнего отдела ЖКТ, вздутие живота вслед­ствие асцита — это показания к быстрой последова­тельной индукции анестезии с преоксигенацией и надавливанием на перстневидный хрящ (глава 15). При нестабильной гемодинамике и продолжаю­щемся кровотечении выполняют либо интубацию трахеи при сохраненном сознании, либо быструю последовательную индукцию анестезии кетамином (или этомидатом) и сукцинилхолином и надавли­ванием на перстневидный хрящ.

В. Мониторинг: При операциях на органах брюшной полости проводят мониторинг кровооб­ращения и дыхания. Помимо пульсоксиметрии сле­дует исследовать газы артериальной крови, что по­зволяет оценить кислотно-основное состояние. При выраженном внутрилегочном шунте высок риск гипоксемии, которую можно предотвратить увеличением FiO₂ (отключают закись азота, увели­чивают подачу O₂) и установкой ПДКВ.

В большинстве случаев целесообразно прово­дить инвазивный мониторинг АД с помощью внут-риартериального катетера. В ходе операции часто возникают резкие колебания АД в результате выра­женного кровотечения, быстрых жидкостных сдви­гов между водными пространствами, хирургиче­ских манипуляций. При инфузии вазопрессина необходим мониторинг ЭКГ в 5 отведениях, позволяющий выявить ишемию миокарда при ят-рогенной коронарной вазоконстрикции. Для оцен­ки ОЦК показан мониторинг ЦВД и ДЗЛА, особен­но важный в отношении профилактики гепаторе-нального синдрома. Следует скрупулезно учитывать диурез; если диурез остается низким, не­смотря на адекватное восполнение ОЦК, то показан маннитол или низкие дозы дофамина (глава 31).

Г. Инфузионная терапия: Хотя в предопераци­онном периоде у большей части больных ограничи­вают потребление натрия, во время операции при­оритет принадлежит поддержанию адекватного ОЦК и диуреза. Чтобы предотвратить избыток на­трия, рекомендуется использовать коллоидные растворы (глава 28). У этих больных при операциях на органах брюшной полости часто развивается массивная кровопотеря и выраженные жидкостные сдвиги. Причиной массивного кровотечения явля­ется венозный застой вследствие портальной ги-пертензии, спайки после предыдущих операций и коагулопатия. Жидкостные сдвиги обусловлены эвакуацией асцита и большой продолжительно­стью операции. Инфузия коллоидных растворов по­зволяет предотвратить выраженную артериаль­ную гипотонию и резкое прекращения мочеотделе­ния после эвакуации большого объема асцитической жидкости.

Из-за сопутствующей анемии кровопотерю воз­мещают по принципу " капля за каплю". В этих слу­чаях цельная кровь предпочтительнее эритроцитар-ной массы. При дефиците факторов свертывания и тромбоцитопении переливают соответственно СЗП и тромбоциты. Высок риск цитратной инток­сикации, что обусловлено нарушением метаболизма цитрата в печени. В/в введение кальция позволяет устранить угнетение сократительной способности миокарда, обусловленное снижением концентрации ионизированной фракции кальция в плазме.