Окулокардиалыный рефлекс. Увеличение объема внутриглазных пузырьков газа

Окулокардиалыный рефлекс

Тракция глазодвигательных мышц и надавлива­ние на глазное яблоко могут провоцировать самые разнообразные нарушения ритма и проводимости сердца — от синусовой брадикардии и желудочковой экстр асистолии до остановки синусового узла и фибрилляции желудочков. Эта реакция носит назва­ние окулокардиалъного рефлекса. Афферентное звено рефлекса представлено первой ветвью трой­ничного нерва (V₁), эфферентное — блуждающим нервом. Окулокардиальный рефлекс чаще всего на­блюдают у детей, оперируемых по поводу косогла­зия. Вместе с тем он может возникать у больных лю­бого возраста при различных операциях (например, при удалении катаракты, энуклеации глаза, вмеша­тельствах по поводу отслойки сетчатки).

Холиноблокаторы значительно снижают риск окулокардиального рефлекса. Введение атропина или гликопирролата в/в непосредственно перед разрезом кожи более эффективно, чем в виде в/м премедикации перед транспортировкой в операци­онную. Следует помнить, что у пожилых людей с со­путствующей ИБС холиноблокаторы могут быть причиной тяжелых осложнений (возникающая та­хикардия может спровоцировать ишемию миокар­да). Ретробульбарная блокада и глубокая ингаля­ционная анестезия тоже позволяют предотвратить окулокардиальный рефлекс, но сами сопряжены с риском определенных побочных эффектов. Более того, ретробульбарная блокада иногда не предот­вращает, а, наоборот, провоцирует окулокардиаль­ный рефлекс. В настоящее время четкая стратегия профилактики окулокардиального рефлекса не разработана.

Если окулокардиальный рефлекс не удалось предотвратить, то предпринимают следующие меры: 1) немедленно извещают хирурга о возник­шем осложнении и прерывают хирургическую сти­муляцию до нормализации ЧСС и ритма сердца; 2) проверяют адекватность ИВЛ, оксигенации и глу­бины анестезии; 3) если сохраняется устойчивое нарушение проводимости сердца, то вводят атро­пин (10 мкг/кг в/в); 4) если все вышеперечислен­ные меры оказались неэффективными, то прямые мышцы глаза инфильтрируют раствором местного анестетика. При многократной тракции глазодви­гательных мышц рефлекс иногда затухает сам по себе, без какого-либо вмешательства.

Увеличение объема внутриглазных пузырьков газа

Во время операции на стекловидном теле может возникнуть необходимость ввести в заднюю камеру глаза пузырьки газа. Введение воздуха в стекловид­ное тело способствует лучшему прилеганию отсло­енной сетчатки и ее правильному приживлению. Пузырьки воздуха обычно полностью резорбиру-ются в течение 5 сут после введения, постепенно диффундируя в кровь через ткани. Если в состав дыхательной смеси входит закись азота, то объем внутриглазных пузырьков газа увеличивается. Причина этого явления заключается в том, что рас­творимость закиси азота в крови в 35 раз выше, чем азота — основного компонента воздуха по объему (глава 7). Вследствие этого закись азота из крови диффундирует в пузырек воздуха значительно бы­стрее, чем азот из этого пузырька поступает в крово-ток. Если объем пузырьков увеличивается после герметизации глазного яблока, то ВГД повышается.

Гексафторид серы (SF₆) — это инертный газ, растворимость которого в крови ниже, чем у азота и,

естественно, у закиси азота. При введении в стекло­видное тело пузырьки этого газа резорбируются значительно дольше, чем пузырьки воздуха (10 сут против 5), что является значительным преимуще­ством для офтальмолога. В течение 24 ч после вве­дения объем пузырька SF₆ увеличивается вдвое, по­скольку азот вдыхаемого воздуха диффундирует в пузырек быстрее, чем SF₆ всасывается в кровь. Тем не менее медленное увеличение объема пу­зырька SF₆ обычно не приводит к повышению ВГД (если только не было введено слишком много SF₆). Если дыхательная смесь содержит закись азота, то объем пузырька SF₆ быстро увеличивается, что мо­жет привести к резкому повышению ВГД. Ингаля­ция в течение 30 мин дыхательной смеси, содержа­щей 70% закиси азота, приводит к почти трехкрат­ному увеличению пузырька SF₆ объемом в 1 мл, что в условиях герметичного глазного яблока вызывает увеличение ВГД в 2 раза. Прекращение ингаляции закиси азота приведет к резорбции газового пу­зырька, состоящего из смеси закиси азота и SF₆. По­следующее снижение ВГД может спровоцировать повторную отслойку сетчатки.

Осложнения, обусловленные увеличением объема внутриглазных пузырьков газа, можно предотвра­тить, если отключить закись азота не позже чем за 15мин до введения пузырьков воздуха или SF₆ в стек­ловидное тело. Следует напомнить, что 15 мин — это ориентировочный срок, потому что время, необхо­димое для элиминации закиси азота из крови, зави­сит от нескольких факторов, включая скорость по­тока свежего газа и адекватность альвеолярной вен­тиляции. Достаточную глубину анестезии при отключении закиси азота поддерживают с помо­щью других анестетиков. Закись азота нельзя при­менять до полного рассасывания внутриглазных пузырьков газа: 5 сут после введения воздуха, 10 сут после введения SF₆.