Индукция анестезии. Поддержание анестезии и интраоперационный мониторинг. Пробуждение и экстубация

Индукция анестезии

Выбор методики индукции анестезии в большей степени зависит не от болезни глаза и характера операции, а от сопутствующих соматических забо­леваний. Исключение составляют больные с про­никающими ранениями и разрывом оболочек глаз­ного яблока. При проникающих ранениях и разры­вах оболочек глазного яблока необходимо проводить индукцию анестезии мягко, не допуская выраженно­го подъема ВГД. Чтобы предотвратить реакцию на эндотрахеальную трубку, перед интубацией следует обеспечить глубокий уровень анестезии и миорелакса-ции. Выраженность подъема ВГД на ларингоскопию и интубацию трахеи можно уменьшить предвари­тельным введением лидокаина (1, 5 мг/кг в/в) или фентанила (3-5 мкг/кг в/в). В качестве миорелак-санта для интубации следует использовать не сук-цинилхолин (вызывающий повышение ВГД), а не­деполяризующие миорелаксанты. Полный желу­док имеет подавляющее большинство больных с проникающими ранениями и разрывами оболо­чек глазного яблока, что служит показанием к быст­рой последовательной индукции анестезии (см. ниже Случай из практики).

Поддержание анестезии и интраоперационный мониторинг

В ходе офтальмологических операций анесте­зиолог находится вдали от дыхательных путей, что

подчеркивает особенную важность пульсоксимет-рии. Мониторинг давления в дыхательных путях позволяет быстро распознать разгерметизацию ды­хательного контура или непреднамеренную экстуба-цию. Во избежание перегиба и обструкции интуба-ционной трубки целесообразно использовать арми­рованные или изогнутые под прямым углом модели (рис. 39-1). ЭКГ-мониторинг позволяет диагности­ровать аритмии, обусловленные окулокардиальным рефлексом. В ходе офтальмологических операций дети, в отличие от большинства других хирургиче­ских вмешательств, не охлаждаются, а, наоборот, пе­регреваются, потому что они с головы до пят укута­ны простынями, оставляющими открытой лишь часть лица. Капнография позволяет отличить это осложнение от злокачественной гипертермии.

Офтальмологические операции вызывают зна­чительно меньшую боль и стресс, чем, например, вмешательства на органах брюшной полости. Если бы последствия движений больного не были бы та­кими опасными, вполне приемлемой оказалась бы поверхностная анестезия. Большинство офтальмо­логических операций не сопровождается выражен­ной ноцицептивной стимуляцией, что в сочетании с необходимостью поддержания адекватной глуби­ны анестезии может привести к артериальной гипо­тонии, особенно у пожилых. Для предотвращения и устранения артериальной гипотонии переливают инфузионные растворы и применяют небольшие дозы эфедрина (2-5 мг в/в). Кроме того, адекватная миорелаксация (обеспечиваемая недеполяризую­щими препаратами) делает допустимой поверхно­стную анестезию, что снижает риск артериальной гипотонии.

Рвота, обусловленная раздражением блуждаю­щего нерва, является распространенным послеопе­рационным осложнением, особенно после вмеша­тельств по поводу косоглазия. Натуживание и повы­шение ЦВД, сопряженные со рвотой, увеличивают риск послеоперационных офтальмологических ос­ложнений (вследствие повышения ВГД) и аспира­ции. Для профилактики рвоты интраоперационно вводят метоклопрамид (10 мг у взрослых) или ма­лые дозы дроперидола (20 мкг/кг). Высокоэффек­тивен ондансетрон, но он не всегда доступен и по­этому обычно применяется при особенно высоком риске осложнения (например, послеоперационная тошнота и рвота в анамнезе).

Пробуждение и экстубация

Хотя современные шовные материалы и мето­дики наложения шва значительно снизили риск расхождения операционной раны, пробуждение после анестезии должно быть тем не менее гладким. Экстубация в условиях умеренно глубокой анесте­зии предотвращает кашель. Когда близок конец операции, с помощью ингибиторов АХЭ устраняют остаточное действие миорелаксантов, после чего восстанавливается самостоятельное дыхание. По­дачу ингаляционных анестетиков не отключают, пока не будет выполнено отсасывание мокроты из дыхательных путей. После отсасывания мокроты прекращают подачу анестетика и вводят лидокаин (1, 5 мг/кг в/в), который обладает спообностью по­давлять кашлевой рефлекс. Через 1-2 мин после введения лидокаина на фоне ингаляции чистого ки­слорода осуществляют экстубацию. До полного вос­становления кашлевого и глотательного рефлекса очень важно должным образом поддерживать про­ходимость дыхательных путей. Очевидно, что при высоком риске аспирации эта методика экстубации противопоказана (см. ниже Случай из практики).

Сильная послеоперационная боль в глазу возни­кает редко. Наиболее болезненны операции при проникающих ранениях и разрывах оболочек глаз­ного яблока, пластика склеры и энуклеация. Для анальгезии обычно хватает введения небольших доз опиоида (например, 15-25 мг меперидина для взрослых). Сильная боль указывает на повышение ВГД, повреждение роговицы и другие хирургиче­ские осложнения.

Рис. 38-1. А. Для выполнения ретробульбарной блокады больного просят смотреть вверх (взгляд должен быть на­правлен выше кончика носа), после чего продвигают иглу на 1, 5 см вдоль нижневисочной стенки глазницы. Б. Затем иглу направляют вверх и медиально по направлению к верхушке глазницы, и продвигают до тех пор, пока ее кончик не пройдет через мышечный конус