Как влияет проникающее ранение глаза на выбор миорелаксанта у больного с полным желудком?

Как влияет проникающее ранение глаза на выбор миорелаксанта у больного с полным желудком?

Проблема выбора миорелаксанта при прони­кающем ранении глаза остается нерешенной уже более тридцати лет. Суть проблемы в том, что сук-цинилхолин повышает ВГД. Если говорить кор­ректнее, то сукцинилхолин повышает ВГД не все­гда, а предварительное введение недеполяризую­щего миорелаксанта, небольшой дозы самого сукцинилхолина, лидокаина или диазепама позво­ляет полностью предупредить этот подъем. Резуль­таты исследований по этому вопросу очень проти­воречивы, что объясняется различиями в дозе вы­шеуказанных препаратов и в моменте их введения относительно сукцинилхолина.

Некоторые анестезиологи считают, что сукци-нилхолин повышает ВГД незначительно и ненадол­го, в то время как ларингоскопия и интубация трахеи, наоборот, выражение. По их мнению, незначи­тельный подъем ВГД вполне оправдывается двумя явными преимуществами сукцинилхолина: бы­строе начало действия, уменьшающее риск аспира­ции, и хорошая миорелаксация, снижающая веро­ятность натуживания в ответ на введение интуба-ционной трубки. Более того, они указывают на отсутствие сообщений, документирующих повреж­дающее действие сукцинилхолина на глаз при про­никающих его ранениях.

Недеполяризующие миорелаксанты не повыша­ют ВГД. Однако они начинают действовать не сра­зу, а спустя некоторое время, что делает их мало­пригодными для быстрой последовательной ин­дукции анестезии. Исключением является новый миорелаксант рокуроний. Появление рокурония (доза 0, 9-1, 2 мг/кг) разрешило проблему выбора миорелаксанта, поскольку он начинает действовать быстро, не влияет на ВГД и обладает средней про­должительностью действия. Независимо от вы­бранного миорелаксанта, интубацию трахеи не сле­дует выполнять до наступления полной миорелак-сации, что позволяет предупредить кашель в ответ на введение интубационной трубки.

Каковы особенности индукции анестезии у детей в отсутствие в/в доступа?

Проведение анестезии у истеричного ребенка с проникающим ранением глаза и полным желуд­ком представляет собой трудную задачу, для реше­ния которой нет однозначного подхода. Дилемма состоит в необходимости избежать повышения ВГД и в то же время предотвратить аспирацию. На­пример, крик и плач ребенка могут привести к очень резкому повышению ВГД. Казалось бы, для успокоения ребенка целесообразно ввести седатив-ные препараты, но их применение в виде ректаль­ных свечей или в/м инъекции нередко усиливает возбуждение, что может усугубить повреждение глаза. С другой стороны, седация повышает риск ас­пирации, но без нее невозможна катетеризация вены, необходимая для быстрой последовательной индукции анестезии. Идеальная модель седации: введение препарата безболезненно, реакция на ка­тетеризацию вены отсутствует, рефлексы с дыха­тельных путей сохранены. Пока эта модель практически недостижима, но в ближайшем будущем по­явление новых лекарственных препаратов и спосо­бов их доставки (например, леденцы с фентанилом) сделает ее более реальной. В настоящее время при­оритетом является профилактика аспирации — даже в ущерб состоянию глаза.

На что следует обратить особое внимание во время пробуждения и экстубации?

Во время пробуждения и эстубации опасность аспирации не менее высока, чем при индукции ане­стезии. Поэтому экстубацию выполняют только по­сле полного пробуждения и восстановления реф­лексов в дыхательных путях, о чем свидетельству­ют, например, самостоятельное глотание и кашель, обусловленный нахождением в трахее интубацион­ной трубки. Экстубация в условиях глубокой ане­стезии повышает риск рвоты и аспирации. Интрао-перационное введение противорвотных средств и отсасывание содержимого желудка через назогаст-ральный зонд уменьшают риск рвоты при пробуж­дении, но не гарантируют полного опорожнения желудка.

Список литературы

McGoldrick KE (editor): Anesthesia for Ophthalmic and Otolaryngologic Surgery. Saunners, 1992.

В завершающих главах этой книги детально обсуж­даются все аспекты анестезии при офтальмоло­гических вмешательствах.

Mostafa SM (editor): Anaesthesia for Ophthalmic Sur­gery. Oxford Medical Publications, 1991. Представ­лен британский подход к проблеме. Основное внимание уделяется физиологии глаза, методи­кам общей анестезии и хирургическим аспек­там.

Murphy DF: Anesthesia and intraocular pressure. Anesth Analg 1985; 64: 520. Обзорная статья, под­робно описывающая факторы, влияющие на внутриглазное давление.

Zahl K, Meltzer MA (editors): Regional anesthesia for intraocular surgery. Ophthalmol Clin North Am 1990; 3: № 1. Представлены иллюстрации, изо­бражающие выполнение ретробульбарной бло­кады.

⇐ Предыдущая41424344454647484950Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: