Случай из практики: перевязка маточных труб в послеродовом периоде

Случай из практики: перевязка маточных труб в послеродовом периоде

Женщине 36 лет планируется двухсторонняя перевязка маточных труб через 2 часа после рожде­ния здорового ребенка.

Сохраняется ли повышенный риск аспирации?

Пока еще точно неизвестно, какое время после родов сохраняется высокий риск аспирации. Ко­нечно, многие факторы, замедляющие эвакуацию желудочного содержимого, прекращают свое дей­ствие вскоре после родов: желудок возвращается в нормальное положение, исчезает родовая боль, быстро снижается уровень циркулирующего в кро­ви прогестерона. Кроме того, при необходимости после родов вполне допустимо голодание в течение 8-12 ч. В ряде исследований показано, что повы­шенный риск аспирации (определяемый на основа­нии измерения рН и объема желудочного содержи­мого) нивелируется в течение 24 ч после родов. К сожалению, теми же исследованиями установле­но, что в 30-60% случаев после родов либо объем желудочного содержимого > 25 мл, либо рН < 2, 5. Из-за этого большинство врачей считает, что повы­шенный риск аспирации сохраняется после родов достаточно долго, поэтому необходимо предприни­мать необходимые меры предосторожности (главы 15 и 43). Пока еще неизвестно, через какое время после родов риск аспирации становится таким же, как при плановых хирургических вмешательствах. Хотя регресс некоторых обусловленных беремен­ностью физиологических изменений может потре­бовать 6 недель, уменьшение риска аспирации до " нормальных" значений происходит задолго до это­го срока.

Какие факторы, помимо риска аспирации, определяют " оптимальные сроки" перевязки труб в послеродовом периоде?

Вопрос о сроках выполнения перевязки маточ­ных труб в послеродовом периоде (открытым или лапароскопическим способом) является довольно сложным, зависит от предпочтений родильницы и акушера, а также от подхода, принятого в лечебном учреждении. Кроме того, на принятие решение влияет характер родов (через естественные родо­вые пути или путем кесарева сечения), а также ме­тодика анестезии, используемая при родах (регио­нарная или общая).

Сроки перевязки маточных труб в послеродо­вом периоде: (1) сразу после ушивания матки при кесаревом сечении; (2) через 8-48 ч после родов, чтобы была возможность в течение нескольких ча­сов соблюдать правило " ничего не принимать внутрь"; (3) сразу после окончания послеродового периода (обычно через 6 недель). Многие акушеры отказываются от выполнения стерилизации сразу после родов: по их мнению, женщина впоследствии может отказаться от своего решения, особенно если с ребенком случится что-то непредвиденное. Кроме того, акушеры хотят убедиться в стабильности со­стояния пациенток, особенно после осложненных родов. С другой стороны, технически операцию значительно проще выполнить в ближайшем по­слеродовом периоде, пока матка и трубы остаются увеличенными. Явный недостаток отсроченной стерилизации состоит в необходимости повторной госпитализации. Стерилизацию в ближайшем по­слеродовом периоде необходимо провести не позже чем через 48 ч после родоразрешения, в противном случае значительно возрастает риск инфекцион­ных осложнений.

Какие факторы влияют на выбор методики анестезии при перевязке маточных труб в послеродовом периоде?

Стерилизацию, выполняемую после кесарева сечения, естественно, проводят в условиях начатой методики анестезии (общей или эпидуральной). Если для обезболивания родов использовали про­дленную эпидуральную анестезию, то катетер мож­но оставить в эпидуральном пространстве на 48 ч (период времени, в который проводят послеродо­вую стерилизацию). Чтобы анестезия была адек­ватной, сенсорная блокада должна достигать уров­ня Th4-Th5. B принципе, достаточен и более низ­кий уровень блокады (до Th10), но он не всегда позволяет предотвратить боль при тракции внут­ренних органов.

Если обезболивание родов не проводилось, то стерилизацию можно проводить как под общей, так и под регионарной анестезией. Если планируется двусторонняя перевязка труб через минилапаро-томный доступ, то предпочтительнее регионарная анестезия, не сопряженная с риском аспирации. Эпидуральная анестезия сопряжена с риском не­преднамеренного введения местного анестетика интратекально или в просвет сосуда (глава 16), по­этому многие анестезиологи предпочитают ей спинномозговую анестезию. В послеродовом пе­риоде риск индуцированного спинномозговой ане­стезией снижения АД значительно меньше, чем до родоразрешения (особенно после предварительно­го переливания инфузионных растворов). При ис­пользовании спинальных игл калибра — 25G часто­та постпункционной головной боли не превышает 1%. Потребность в местных анестетиках при регио­нарной анестезии возрастает до нормальной в тече­ние 24-36 ч после родов. Для спинномозговой ане­стезии используют тетракаин (7-10 мг), бупивакаин (8-12 мг), лидокаин (60-90 мг). Для эпидуральной анестезии применяют 1, 5-2%-ный раствор лидо­каина (15-20 мл), 3%-ный раствор хлоропрокаина или 0, 5%-ный раствор бупивакаина.

При лапароскопической стерилизации показана общая анестезия. Инсуффляция газа в брюшную полость нарушает вентиляцию и газообмен, пред­располагает к тошноте, рвоте и, возможно, к аспира­ции. Интубация трахеи обеспечивает адекватную вентиляцию и защиту дыхательных путей от аспи­рации.