Б. Синусовая тахикардия. В. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Г. Трепетание предсердий. Д. Мерцательная аритмия

Б. Синусовая тахикардия

Диагностика

1. ЧСС > 100 уд/мин, частота сокращений предсердий равна частоте сокращений желудочков.

2. Ритм правильный

3. Зубцы P и комплексы QRS правильной формы

4. За каждым зубцом P следует комплекс QRS (P: QRS = 1: 1)

Клиническая значимость

1. Может быть обусловлена ишемией миокарда или сердечной недостаточностью

2. Является распространенным симптомом поверхно­стной анестезии, гиповолемии и гиперкапнии

Лечение

1. Если АД стабильно, то при появлении симптомов ишемии миокарда вводят β -адреноблокаторы (на­пример, эсмолол, 0, 2-0, 5 мг/кг в/в)

2. Если АД нестабильно, то вводят фенилэфрин (1 мкг/кг в/в)

В. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

Диагностика

1. Частота сокращений предсердий 150-250/мин, час­тота сокращений желудочков такая же или в два раза меньше

2. Ритм предсердий и желудочков обычно правильный

3. Между неизмененными зубцами P можно наблюдать изоэлектрические интервалы

4. Внезапное начало и прекращение приступа

5. Часто наблюдается АВ-блокада 2: 1 (т. е. на каждые 2 зубца P приходится 1 комплекс QRS)

6. Комплексы QRS могут быть нормальными или ши­рокими (следует помнить, что в подавляющем боль­шинстве случаев тахикардия с широкими комплек­сами QRS является желудочковой)

Клиническая значимость

1. Во время анестезии наиболее распространенной причиной пароксизмальной НЖТ является симпати­ческая стимуляция

2. Сочетание пароксизмальной предсердной тахикар­дии с АВ-блокадой 2: 1 является одним из проявле­ний гликозидной интоксикации

Лечение

1. Аденозин, 6 мг, в/в струйно быстро

2. При пароксизмальной НЖТ с широкими комплекса­ми QRS верапамил противопоказан

Г. Трепетание предсердий

Диагностика

1. Частота сокращений предсердий составляет 250-350/мин и превышает частоту сокращений же­лудочков.

2. Предсердный ритм правильный, желудочковый мо­жет быть как правильным, так и неправильным.

3. Пилообразые предсердные волны (F-волны).

4. АВ-блокада может быть устойчивой (например, 2: 1), или неустойчивой, когда соотношение между волнами F и комплексами QRS варьирует.

5. Форма комплексов QRS обычно не изменена

Клиническая значимость

Является симптомом тяжелого заболевания сердца

Лечение

1. Стабильная гемодинамика: верапамил, 2, 5-10 мг в/в, или сверхчастая предсердная ЭКС

2. Нестабильная гемодинамика: кардиоверсия (см. табл. 48-3)

Рис. 48-12. Продолжение

Д. Мерцательная аритмия

Диагностика

1. Частота сокращений предсердий очень велика (> 350 уд/мин), и подсчитать ее по ЭКГ практически невозможно. Частота сокращений желудочков варь­ирует

2. Ритм " неправильно неправильный"

3. Беспорядочные колебания изолинии (f-волны); зуб­цы P отсутствуют

4. Комплексы QRS обычной формы или широкие

Клиническая значимость

1. Симптом тяжелого поражения сердца

2. Для снижения частоты сокращений желудочков час­то назначают дигоксин

3. Для снижения риска тромбоэмболии сосудов голов­ного мозга назначают антикоагулянты

Лечение

1. Стабильная гемодинамика: эсмолол (0, 2-1 мг/кг в/в), верапамил (2, 5-10 мг в/в) или дигоксин (0, 25-1 мг в/в)

2. Нестабильная гемодинамика: кардиоверсия (см. табл. 48-3)

Рис. 48-12. Окончание

ТАБЛИЦА 48-2. Лекарственные препараты, используемые при СЛР: влияние на кровообращение, показа­ния и дозы

Препарат		Влияние на кро- вообращение	Показания			Начальная доза			Примечания
						Взрослые		Дети
Аденозин		Угнетение сину­сового и АВ-узла	Пароксиз-мальная НЖТ			6 мг в тече­ние 1-3 с; повторная доза 12 мг		Начальная доза 0, 1-0, 2 мг/кг; за­тем дозы удваива­ют до максималь­ной однократной дозы 12 мг	См. главу 15. Препарат вы­бора при пароксизмальной НЖТ у взрослых; вводится в/в струйно быстро
Адреналин		α, β -адреномиме-тик. Вызывает периферическую вазоконстрик-цию; повышает коронарный и мозговой кро-воток. Трансфор­мирует мелко­волновую фиб-рилляцию желу­дочков в крупноволно­вую. Повышает АД, автоматизм и ЧСС. Оказывает положительное инотропное дей­ствие	Фибрилля-ция желудоч­ков, гемоди-намически неэффектив­ная желудоч­ковая тахи­кардия, электроме­ханическая диссоциа­ция, асисто­лия, выра­женная бра-дикардия			Начальная доза 1 мг в/в; по­вторные дозы до 0, 1 мг/кг в/в		Начальная доза 0, 01 мг/кг в/в; по­вторные дозы 0, 1-0, 2 мг/кг в/в	При необходимости вводят повторные дозы каждые 3-5 мин. Раствор для инфу­зии готовят, растворив 1 мг адреналина в 250 мл 5% раствора глюкозы (концен­трация адреналина состав­ляет 4 мкг/мл). Скорость инфузии у взрослых 1-10 мкг/мин, у детей 0, 1-1 мкг/кг/мин. Доза при введении в эндотрахеаль-ную трубку 2-2, 5 мг у взрослых и 0, 1 мг/кг у де­тей. Эффективность высо- ких доз адреналина (0, 1 мг/кг) у взрослых одно­значно не доказана, поэто­му высокие дозы применя­ют только при резистентно-сти к стандартным дозам
			Выраженная артериаль­ная гипото­ния			1 мкг/кг		1 мкг/кг
Атропин	Холиноблокатор. Увеличивает частоту импульсации и автома­тизм синусового узла; повышает проводимость АВ-узла			Гемодинамиче-ски значимая брадикардия, АВ-блокада	0, 5мг		0, 02 мг/кг			При необходимости атропин вводят ка­ждые 5 мин до об­щей дозы 2 мг у взрослых и 0, 5 мг у детей. Минималь­ная доза для детей 0, 1 мг
				Асистолия же­лудочков	1 мг		0, 02 мг/кг
Бретилий	Трехфазный адренергический эффект: (1) Вначале высвобо­ждает норадреналин (тахикар-			Желудочковая тахикардия	5-10 мг/кг в течение 10 мин		5-10 мг/кг в течение 10 мин			Применяют при рефрактерной или рецидивирующей
	дия, артериальная гиперто­ния). (2) Затем вызывает бло­каду постганглионарных адре-норецепторов (брадикардия, постуральная гипотония). (3) Наконец, ингибирует обратный захват катехоламинов (потен-циирование действия экзоген­ных катехоламинов). Повышает порог фибрилляции желудоч­ков, снижает порог дефибрил-ляции желудочков. Уменьшает различие в продолжительности потенциалов действия между здоровой и ишемизированной тканью миокарда. Удлиняет продолжительность потенциа­ла действия и эффективного рефрактерного периода			Фибрилляция желудочков	5 мг/кг в/в струйно быстро		5 мг/кг в/в струйно быстро			желудочковой тахи­кардии. Проводят инфузию (скорость для взрослых 1-2 мг/мин, для этого 500 мг препа­рата разводят в 250 мл 5% раство­ра глюкозы). При стойкой фибрилля­ции желудочков вводят препарат повторно в дозе 10 мг/кг. Эту дозу при необходимости вводят каждые 5 мин до макси­мальной общей дозы 30-35 мг/кг
Верапа-мил	Антагонист кальция. Уменьша­ет наклон фазы 4 деполяриза­ции, замедляет АВ-проводи-мость и удлиняет эффектив­ный рефрактерный период. Блокирует обратный вход вол­ны возбуждения в АВ-соедине-нии. Оказывает отрицательное инотропное действие. Расши­ряет периферические и коро­нарные сосуды			Снижение час­тоты сокраще­ний желудочков при мерцатель­ной аритмии и трепетании предсердий; пароксизмаль-ная НЖТ (толь­ко НЖТ с узки­ми комплекса­ми QRS)	2, 5-5 мг		0, 1-0, 3 мг/кг			При необходимости вводят повторно по 5-10 мг каждые 15-30 мин до мак­симальной дозы 20мг. При исполь­зовании у детей вы­сок риск артери­альной гипотонии и депрессии мио­карда
Изопроте-ренол	β -адреномиметик. Повышает сократимость, ЧСС, сердечный выброс (т. е. повышает потреб­ление O2 миокардом). Снижает ОПСС и АДдиаст (т. е. снижает доставку O2 к миокарду)			Рефрактерная пируэтная тахи­кардия; бради­кардия после трансплантации сердца	2-10 мкг/мин		0, 1-1 мкг/кг/мин			Применяется в виде инфузии (обычно растворяют 1 мг в 500 мл 5% раство­ра глюкозы; концен­трация препарата 2 мкг/мл)

ТАБЛИЦА 48-2. Лекарственные препараты, используемые при СЛР: влияние на кровообращение, показа­ния и дозы. Окончание

Препарат	Влияние на кровооб-	Показания	Начальная доза		Примечания
	ращение		Взрослые	Дети
Лидокаин	Уменьшает наклон фазы 4 деполяризации (сни­жает автоматизм); бло­кирует обратный вход волны возбуждения. По­вышает порог фибрил-	Желудочко­вая тахикар­дия, желу­дочковая экстрасис-толия	1-1, 5 мг/кг	1 мг/кг	При необходимости вводят повторно каждые 5-10 мин до максимальной дозы 3 мг/кг. После инфаркта или успешной СЛР прово­дят постоянную инфузию
	ляции желудочков. Уменьшает различие в продолжительности потенциалов действия между здоровой и ише-мизированной тканью миокарда. Укорачивает продолжительность по­тенциала действия и эф­фективного рефрактер-ного периода	Профилак-тика постин­фарктных аритмий	1, 5 мг/кг	Не при­меняют	в дозе 20-50 мкг/кг/мин (2-4 мг/мин у большинства взрослых). Для инфузии 1 г лидокаина разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы; концентрация 2 мг/мл. Те­рапевтическая концентра­ция в крови составляет обычно 1, 5-6 мкг/мл
Магния сульфат	Дефицит магния может вызывать аритмии, фиб-рилляцию желудочков, внезапную смерть	Постин­фарктные желудочко­вые арит­мии, пируэт-ная тахикардия	1-2 г в те­чение 5-60 мин	Не при­меняют	Инфузия 0, 5-1 г/ч (раство­рить 2 г в 100 мл 5% раство­ра глюкозы)
		Рефрактер-ная фибрил-ляция желу­дочков	1-2 г в те­чение 1-2 мин	Не при­меняют
Прокаинамид	Уменьшает наклон фазы 4 деполяризации (сни­жает автоматизм). Угне­тает внутрижелудочко-вую проводимость, бло­кирует обратный вход волны возбуждения, уменьшает наклон фазы О деполяризации (сни­жает возбудимость). Увеличивает продолжи­тельность потенциала действия и эффективно-го рефрактерного пе­риода. Повышает порог фибрилляции желудоч­ков	Желудочко­вая тахикар­дия, желу­дочковая экстрасис-толия	20 мг/мин до общей дозы 17 мг/кг	Не при­меняют	Прокаинамид нельзя вво­дить со скоростью более 20 мг/мин из-за риска вазоди-латации и отрицательного инотропного эффекта. Кри­терии прекращения введе­ния: устранение аритмии; значительное снижение АД; расширение QRS на 50%; общая введенная доза 1, 2 г (для взрослого весом 70 кг). Раствор для инфузии готовят, растворяя 1 г пре­парата в 500 мл 5% раство­ра глюкозы (концентрация прокаинамида 2 мг/мл). Скорость инфузии 1-4 мг/мин. Терапевтическая концентрация в крови со­ставляет 4-10 мкг/мл. Про­каинамид не применяют у детей

 

справа от верхней трети грудины тотчас ниже клю­чицы, второй — по левой средней подмышечной линии на уровне соска — так называемое стандарт­ное, или переднелатеральное, расположение элек­тродов). Для профилактики ожога кожи и сниже­ния трансторакального импеданса электроды сле­дует смазать специальной пастой или положить между ними и кожей марлевые подушечки, смочен­ные физиологическим раствором. Если у больного установлен постоянный электрокардиостимуля-тор, то электроды дефибриллятора должны нахо­диться на расстоянии не менее 12 см от него. Мощ­ность первого разряда зависит от характера арит­мии (табл. 48-3). В отсутствие эффекта от первого разряда мощность последующих разрядов посте­пенно увеличивают. Вес влияет на выбор мощности разряда только у детей, но не у взрослых. Своевре­менная дефибрилляция очень эффективна, поэтому при фибрилляции желудочков разряд наносят сразу же после того, как дефибриллятор готов к ра­боте. Если три последовательные разряда дефиб­риллятора не позволили устранить фибрилляцию желудочков, то продолжают CJIP и вводят адрена­лин, после чего опять повторяют дефибрилляцию. Асистолия не лечится дефибрилляцией, но ее необ­ходимо отличать от мелковолновой фибрилляции желудочков, для чего следует просмотреть ЭКГ в не­скольких отведениях.

Синхронизированная кардиоверсия уменьшает риск фибрилляции желудочков, индуцированной нанесением разряда в уязвимую фазу сердечного цикла. Синхронизация показана при наджелудоч-ковой тахикардии, мерцательной аритмии, трепета­нии предсердий и желудочковой тахикардии с со­храненным пульсом. Если кардиоверсия привела к фибрилляции желудочков, следует немедленно нанести несинхронизированный разряд.

Если остановка сердца оказалась замеченной, пульс отсутствует и дефибриллятора нет, то можно нанести прекордиальный удар в центр грудины (ги-потенаром сжатой в кулак ладони с расстояния 10 см от грудины). Некоторые специалисты сомне­ваются в эффективности прекордиального удара и считают, что он ни в коем случае не должен препят­ствовать дефибрилляции.

⇐ Предыдущая124125126127128129130131132133Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: