 |
В. Желудочковая экстрасистолия
|
|
|
|
В. Желудочковая экстрасистолия
Диагностика
1. Неправильный ритм
2. Зубец P обычно отсутствует
3. Компенсаторная пауза полная
4. Широкий и деформированный комплекс QRS, часто в сочетании с блокадой правой ножки пучка Гиса
Клиническая значимость
Риск фибрилляции желудочков значительно возрастает, если экстрасистолы групповые, или политоп-ные, или возникают в момент реполяризации желудочков (типа R на T)
Лечение
1. Лидокаин: 1, 5 мг в/в струйно (при необходимости повторяют введение в той же дозе), после чего переходят на поддерживающую инфузию в дозе 1-4 мг/мин
2. Прокаинамид: в/в введение со скоростью 20-30 мг/мин (максимальная доза 17 мг/кг)
3. Бретилий: 5-10 мг/кг в/в
Рис. 48-9. Продолжение
Г. Желудочковая тахикардия
Диагностика 1. ЧСС— 100-220/мин
2. Ритм может быть как правильным, так и неправильным
3. Зубца P, как правило, нет. Если он имеется, то отсутствует временная связь между зубцом P и комплексом QRS (AB диссоциация)
4. Комплексы QRS деформированы, как при желудочковой экстрасистолии (желудочковая тахикардия представляет собой три и более желудочковые экстрасистолы подряд)
5. Тахикардия с широкими комплексами QRS в большинстве случаев является желудочковой тахикардией
Клиническая значимость
Обычно сопровождается выраженным снижением АД и сердечного выброса
Лечение
1. Если АД не снижено, то наносят прекордиальный удар или вводят лидокаин в дозе 1, 5 мг/кг (при необходимости повторяют введение в той же дозе)
2. Если пульс определяется, но АД снижено, показана немедленная кардиоверсия (см. табл. 48-3)
3. Если пульс не определяется, то лечение проводят как при фибрилляции желудочков
Д. Фибрилляция желудочков
|
|
|
Диагностика
1. Хаотическая электрическая активность желудочков
2. Частоту электрической активности подсчитать невозможно — она чрезвычайно высока и дезорганизована
3. Ритм неправильный
4. Зубцы P и комплексы QRS отсутствуют
5. Нерегулярные волнообразные колебания изолинии
Клиническая значимость
Всегда сопровождается неэффективным сердечным выбросом, поэтому необходимо немедленно начать СЛР
Лечение
1. Следует сразу провести дефибрилляцию, при необходимости разряды повторяют
2. Адреналин, 1 мг в/в каждые 3-5 мин
Рис. 48-9. Окончание
Рис. 48-10. Алгоритм лечения асистолии (А, Б). Также представлена типичная электрокардиограмма (В). (С разрешения AKA)
Диагностика
1. Полное отсутствие электрической активности желудочков
2. Абсолютно прямая линия на ЭКГ (в некоторых случаях сохраняются зубцы P)
Клиническая значимость
1. Следует исключить мелковолновую фибрилляцию желудочков, при которой необходима дефибрилляция
2. Плохой прогноз
Лечение
1. Адреналин, 1 мг в/в каждые 3-5 мин
2. Атропин, 1 мг в/в каждые 3-5 мин
3. ЭКС (наружная или эндокардиальная)
Рис. 48-10. Окончание
1 Выраженные клинические проявления брадикардии: боль в груди, чувство нехватки воздуха, нарушения сознания, артериальная гипотония, шок, отек легких, сердечная недостаточность, острый ИМ
2 При гемодинамически значимой брадикардии наружную ЭКС начинают, не дожидаясь, пока будет обеспечен венозный доступ или подействует атропин
3 Пересаженное сердце денервировано и поэтому не реагирует на атропин; в таких случаях сразу начинают наружную ЭКС и вводят катехоламины
4 Атропин вводят каждые 3-5 мин (в тяжелых случаях — еще чаще) до общей дозы 0, 04 мг/кг. Особая осторожность необходима при АВ-блокаде 2 степени типа Мобитц II, а также при полной АВ-блокаде с широкими комплексами QRS, где атропин является препаратом IIb класса
|
|
|
5 При полной АВ-блокаде с замещающим желудочковым ритмом лидокаин абсолютно противопоказан
6 Изопротеренол применяют лишь в исключительных случаях. Низкие дозы иногда дают хороший эффект (IIb класс), высокие дозы вредны и противопоказаны (III класс)
7 Проверяют, каждый ли импульс захватывается желудочками и вызывает их гемодинамически эффективные сокращения. Для улучшения переносимости наружной ЭКС иногда назначают наркотические аналь-гетики и седативные препараты
Рис. 48-11. Алгоритм лечения брадикардии, не сопровождающейся остановкой кровообращения (А, Б). Представлены электрокардиограммы при брадикардии (В, Г, Д, E, Ж). Примечание: CJIP показана при неадекватной перфузии жизненно важных органов. (С разрешения AKA)
|
|
|
