 |
Экстренная ЭКС. Рекомендуемый протокол СЛР. Оборудование
|
|
|
|
Экстренная ЭКС
Наружная ЭКС — неинвазивный и быстрый метод лечения аритмий, обусловленных нарушением проводимости или формированием аномального импульса (табл. 48-4). Показания: асистолия; бра-диаритмия, обусловленная блокадой проведения; тахикардия, обусловленная циркуляцией импульса по типу reentry. Электрокардиостимулятор встроен в некоторые модели дефибрилляторов. Электроды при наружной ЭКС одноразовые, их
ТАБЛИЦА 48-3. Мощность разряда при дефибрилляции и кардиоверсии
| Показания | Мощность разряда (Дж) | |||
| Первый импульс | Второй импульс | Третий импульс | Последующие импульсы | |
| Нестабильная мерцательная аритмия (взрослые) | ||||
| Нестабильная пароксизмальная синусовая тахикардия Взрослые | ||||
| Дети | 0, 5-1/кг | 2/кг | 4/кг | 4/кг |
| Нестабильное трепетание предсердий (взрослые) | ||||
| Желудочковая тахикардия Мономорфная Взрослые | ||||
| Полиморфная Взрослые | 200-300 | |||
| Дети | 0, 5-1/кг | 2/кг | 4/кг | 4/кг |
| Фибрилляция желудочков Взрослые | 200-300 | |||
| Дети | 2/кг | 4/кг | 4/кг | 4/кг |
ТАБЛИЦА 48-4. Показания для экстренной ЭКС и ЭКС «по требованию»
| Экстренная ЭКС Гемодинамически значимые брадиаритмии* (критерии: АДсист < 80 мм рт. ст.; психические расстройства, ишемия миокарда, отек легких) Брадиаритмия с опасным для жизни замещающим ритмом, резистентная к лекарственным препаратам Учащающая ЭКС при рефрактерной НЖТ и ЖТ (показана только в отдельных ситуациях при резистент-ности к лекарственным препаратам) Брадисистолическая остановка кровообращения (ЭКС показана не во всех случаях. Если принято решение об ЭКС, то проводить как можно раньше после остановки кровообращения). |
| ЭКС " по требованию" Гемодинамически незначимые брадиаритмии (критерии: АДсист > 80 мм рт. ст.; гемодинамика стабильна; или гемодинамические расстройства исходно были, но быстро регрессировали сразу же после применения лекарственных препаратов) Профилактическая ЭКС при остром инфаркте миокарда Гемодинамически значимый синдром слабости синусового узла АВ-блокада 2 степени типа Мобитц Il АВ-блокада 3 степени (полная АВ-блокада) Впервые выявленная блокада левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса, двухпучковая блокада |
| *Полная АВ-блокада, Гемодинамически значимая АВ-блокада 2 степени, Гемодинамически значимый симптом слабости синусового узла, ятрогенная брадиаритмия (например, после применения β -адреноблока-торов, антагонистов кальция или прокаинамида), дисфункция постоянного кардиостимулятора, идиовен-трикулярная брадикардия, Гемодинамически значимая мерцательная аритмия с низкой частотой сокращений желудочков, стойкая брадикардия при СЛР на фоне гиповолемического шока, брадиаритмия с опасным для жизни замещающим желудочковым ритмом) |
|
|
|
располагают на коже. Передний электрод (отрицательный) располагают слева от грудины в четвертом межреберье (позиция V2 системы грудных отведений), задний — на спине под левой половиной грудной клетки, напротив переднего электрода. Отметим, что это расположение электродов для ЭКС не препятствует установке электродов дефибриллято-ра. Отсутствие захвата импульсов желудочками может быть обусловлено неправильным положением электрода, плохим контактом электрода с кожей, высоким трансторакальным импедансом (например, при бочкообразной грудной клетке, выпоте в полости перикарда). Силу тока медленно увеличивают до тех пор, пока не произойдет захват импульсов желудочками. Расширение комплекса QRS на ЭКГ свидетельствуem об электрическом захвате импульсов, хорошо пальпируемый пульс соответствующей частоты и увеличение АД — о механическом захвате. Если сознание сохранено, то для предотвращения дискомфорта, обусловленного сокращением скелетных мышц при подаче импульса, следует ввести седативные препараты. Наружная ЭКС представляет собой эффективную временную меру, позволяющую обеспечить кровообращение до налаживания эндокардиальной ЭКС (Случай из практики, глава 20) или проведения какого-либо другого специализированного лечения.
|
|
|
Рекомендуемый протокол СЛР
Руководитель бригады реаниматоров оценивает состояние пострадавшего, в том числе проводит ЭКГ-диагностику вида аритмии, и назначает электрическую и фармакологическую терапию (табл. 48-5). Он должен четко придерживаться протокола лечения остановки кровообращения, представленного в алгоритмах специализированных реанимационных мероприятий (рис. 48-8, 48-9, 48-10, 48-11, 48-12, 48-13, 48-14, 48-15).
ТАБЛИЦА 48-5. Принципы лечения остановки кровообращения. Примечание: Многие мероприятия проводятся одновременно. Не во всех случаях мероприятия выполняют в нижеуказанной последовательности
| Очередность выполнения |
Оборудование | Мероприятия | |||||
| 1. Выявление остановки кровообращения |
| 1. Начинают СЛР и зовут на помощь | |||||
| 2. Прибытие реанимационной бригады, тележки с оборудованием и лекарственными препаратами, монито-ром-дефибриллятором | 2а. Щит для непрямого массажа сердца б. Маска для ИВЛ рот в маску или комплект мешок-нереверсивный клапан-маска с трубками для подсоединения к источнику кислорода, в. Ротоглоточный воздуховод г. Источник кислорода с регулятором давления | 2а. Больного перекладывают на щит б. Проводят ИВЛ 100% кислородом с помощью ротоглоточного воздуховода ртом через маску или дыхательным мешком через маску. в. Продолжают непрямой массаж сердца | |||||
| 3. Идентификация руководителя СЛP |
| 3. Руководитель ИВЛ а. Оценивает состояние больного б. Управляет членами реанимационной бригады и наблюдает за их действиями в. Разрешает возникшие проблемы г. Собирает анамнез и сведения о событиях, которые могли послужить причиной остановки кровообращения | |||||
| 4. Диагностика аритмии | 4. Кардиомонитор-дефибриллятор, снабженный устройством для регистрации ЭКГ с дефибриллирующих электродов (а также с возможностью записи ЭКГ в 12 отведениях; электроды для конечностей)
| 4а. Вначале быстро диагностируют вид аритмии, регистрируя ЭКГ с дефибриллирующих электродов б. Накладывают электроды на конечности, не прерывая СЛР | |||||
| 5. Дефибрилляция (по показаниям) |
| 5. Используют правильный алгоритм | |||||
| 6. Обеспечение сосудистого доступа | 6а. Катетеры для установки в периферическую или центральную вену б. Капельницы и инфузионные растворы | 6. Катетеризация вены: а. Периферическая: вена локтевой ямки б. Центральная: внутренняя яремная или подключичная | |||||
| 7. Применение лекарственных препаратов | 7. Лекарственные препараты, применяемые в соответствии с протоколами СЛР | 7а. Используют правильный алгоритм б. Вводят струйно или в виде инфузии | |||||
| 8. Интубация трахеи | 8а. Отсос и катетеры для отсасывания из трахеи и глотки б. Ларингоскоп в. Эндотрахеальная трубка и другое оборудование для интубации. г. Стетофонендоскоп | 8а. Подготавливают отсос к работе б. Интубируют трахею (СЛР прерывают не более чем на 30 с) в. Проверяют положение трубки в трахее (проводят аускультацию обоих легких) г. Обеспечивают гипервентиляцию и оксигенацию | |||||
| 9. Непрерывная оценка реакции больного на реанимационные мероприятия | 9. Постоянно оценивают: а. Наличие пульса при проведении непрямого массажа сердца (Пальпируется ли пульс? ) б. Адекватность ИВЛ в. Появление самостоятельного пульса после ИВЛ (Пальпируется ли пульс? ) г. Самостоятельное дыхание после восстановления пульса (Имеется ли дыхание? ) д. АД после восстановления пульса е. В отсутствие эффекта принимают решение о прекращении СЛР | ||||||
| 10. Документация | 10. Реанимационная карта | 10. В реанимационной карте аккуратно регистрируют все реанимационные мероприятия с указанием времени
| |||||
| 11. Забор образцов артериальной и венозной крови | 11. Оборудование для пункции артерии и вены | 11 а. Берут образцы крови для анализа б. Устраняют аномалии, выявленные в ходе лабораторного исследования | |||||
| 12. Устранение или ограничение скученности | 12. Просят уйти персонал, не принимающий участие в СЛР | ||||||
|
|
|
