Оптимизация использования ПДКВ и ППДДП

Оптимизация использования ПДКВ и ППДДП

Цель лечения положительным давлением в ды­хательных путях — увеличить доставку кислорода к тканям. Это возможно только при адекватном сердечном выбросе и уровне гемоглобина в крови > 80-100 г/л. В идеале следует проводить монито­ринг напряжения кислорода в смешанной венозной крови и артериовенозной разницы по кислороду (глава 22). Благоприятное влияние ПДКВ (или ППДДП) на PaO₂ нужно соотносить с негативным влиянием на сердечный выброс. Если ПДКВ или ППДДП превышает 15 см вод. ст., то показан мони­торинг давления в легочной артерии, который по­зволяет точно оценить состояние кровообращения, измерить напряжение кислорода в смешанной ве­нозной крови и рассчитать фракцию шунта. Может потребоваться переливание инфузионных раство­ров или инотропная поддержка, что следует прово­дить в условиях инвазивного гемодинамического мониторинга.

Оптимальным считают тот уровень ПДКВ, выше которого приносимый вред преобладает над пользой. На практике ПДКВ постепенно увеличи­вают на 3-5 см вод. ст., пока не будет достигнута же­лаемая цель. Чаще всего такой целью является SaO₂ > 90% при FiO₂ < 50%. Многие врачи стремятся не применять FiO₂ выше 40%, опасаясь увеличения фракции шунта. Альтернативной целью примене­ния ПДКВ является расчетная фракция шунта < 15% при FiO₂ < 50%. Целесообразно проводить мониторинг растяжимости легких и мертвого про­странства.

Прочие методы респираторной терапии

Эти методы направлены на сохранение или улучшение легочной функции. Они включают ин­галяцию водяных паров или бронходилататоров, отсасывание отделяемого из дыхательных путей, расправление ателектазов и сохранение нормаль­ного объема легких.

Аэрозоль представляет собой газ или смесь га­зов, содержащую суспензию частиц жидкости. Ин­галяция водяных паров разжижает густой секрет и облегчает его отсасывание из дыхательных путей. В виде аэрозолей применяют бронходилататоры, муколитики и вазоконстрикторы для анемизации слизистой. Наиболее распространенные лекарст­венные средства, применяемые в виде аэрозоля (табл. 50-6), перед распылением обычно растворя­ют в 2-3 мл физиологического раствора.

ТАБЛИЦА 50-6. Наиболее распространенные ле­карственные препараты, применяемые в виде аэро­золя

Для эффективного кашля необходима адекват­ная емкость вдоха, интактная голосовая щель и дос­таточная сила мышц живота и диафрагмы. С помо­щью аэрозольной терапии можно не только разжи­жать мокроту и вызвать бронходилатацию, но pi индуцировать кашель. Дополнительные меро­приятия включают перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, постуральный дренаж раз­личных долей легкого. Процедуры, которые вызыва­ют устойчивое максимальное расправление легких (например, применение спиротренажеров, стимули­рующих вдох), индуцируют кашель, предотвращают ателектазы и сохраняют нормальный объем легких. Больные, которые могут вдохнуть 1 л и после этого задержать дыхание на 2-3 с, обычно способны эф­фективно кашлять.

Когда причиной ателектаза и гипоксемии явля­ется закупорка дыхательных путей вязкой мокротой, показаны более интенсивные лечебные мероприятия. Они включают отсасывание мокроты через носоглоточный катетер, фибробронхоскоп или эндотрахеальную трубку. Если ателектаз не обусловлен закупоркой бронха мокротой, то его можно очень эффективно и быстро устранить с по­мощью ППДДП через лицевую маску или прину­дительной ИВЛ через эндотрахеальную трубку.

Дыхательная недостаточность

Дыхательная недостаточность — это наруше­ние газообмена, требующее экстренного лечебного вмешательства. Определения дыхательной недос­таточности, основанные на показателях газов арте­риальной крови (табл. 50-2), могут оказаться некор­ректными при хронических заболеваниях легких: при хронической гиперкапнии к перечисленным в таблице критериям дыхательной недостаточности необходимо добавить одышку и прогрессирующий респираторный ацидоз. Существует несколько вари­антов изменений газов артериальной крови при ды­хательной недостаточности (рис. 50-3). В одном слу­чае нарушается в основном транспорт кислорода из альвеол в кровь, что приводит к гипоксемии (гипок-сическая дыхательная недостаточность); в отсутст­вие выраженного нарушения вентиляционно-пер-фузионных отношений элиминация CO₂ нормаль­на или даже повышена. В другом варианте нарушается главным образом элиминация CO₂ (ги-перкапническая дыхательная недостаточность),

Рис. 50-3. Острая дыхательная недостаточность: PaO₂ и PaCO₂ при дыхании атмосферным воздухом

что приводит к гиперкапнии; вентиляционно-пер-фузионные нарушения отсутствуют или мини­мальны. Следует отметить, что и при гиперкапни-ческой дыхательной недостаточности возникает гипоксемия, если РаСО₂ достигает 75-80 мм рт. ст., а больной дышит атмосферным воздухом (см. глава 22, уравнение альвеолярного газа). В большинстве случаев при дыхательной недостаточности измене­ния газов артериальной крови занимают промежу­точное положение между двумя вышеописанными крайними вариантами.