Седация и миорелаксация. Мониторинг. 3. Перевод с ИВЛ на самостоятельное дыхание

Седация и миорелаксация

При двигательном возбуждении и " сопротивле­нии" аппарату ИВЛ может потребоваться примене­ние седативных препаратов и миорелаксантов. По-перхивание и натуживание оказывают неблагопри­ятное влияние на гемодинамику и газообмен, повышают риск баротравмы легких. Седация (ино­гда в сочетании с миорелаксацией) может быть пока­зана при синхронизированной перемежающейся принудительной ИВЛ, когда, несмотря на большую частоту аппаратных вдохов (> 16- 18/мин), сохраня­ется тахипноэ; чрезмерно высокая частота само­стоятельных вдохов (> 30/мин) значительно уве­личивает работу дыхания.

Для седации при ИВЛ применяют опиоиды (морфин или фентанил), бензодиазепины (диазе-пам, мидазолам или лоразепам), пропофол, а также их сочетания. Эти препараты наиболее эффективны при постоянной в/в инфузии. Для поддержания миорелаксации используют недеполяризующие миорелаксанты.

Мониторинг

При ИВЛ необходим постоянный мониторинг, позволяющий своевременно выявить нарушения кровообращения и баротравму легких, обусловлен­ные положительным давлением в дыхательных пу­тях. Чрезвычайно информативен непрерывный мо­ниторинг ЭКГ, SaO₂, инвазивный мониторинг АД. Артериальный катетер облегчает динамическое на­блюдение за газами артериальной крови. Тщательная регистрация объема веденной и потерянной жидко­сти необходима для точной оценки водного баланса. Катетеризация мочевого пузыря облегчает учет диу­реза. При нестабильной гемодинамике и низком диу­резе показан мониторинг ЦВД и ДЗЛА. Не реже чем 1 раз в сутки проводят рентгенографию грудной клет­ки, с тем чтобы оценить положение эндотрахеальной трубки, исключить тяжелую баротравму легких, оце­нить водный баланс, проследить за динамикой со­стояния легких.

Следует проводить тщательный мониторинг давления в дыхательных путях (пикового, плато и среднего), экспираторного дыхательного объема (аппаратного и самостоятельного), а также FiO₂. Мониторинг этих параметров не только оптимизиру­ет регулировку настроек ИВЛ, но и помогает выявить нарушения со стороны эндотрахеальной трубки, ды­хательного контура и аппарата ИВЛ. Неадекватное периодическое отсасывание отделяемого из дыха­тельных путей и наличие крупных слизистых пробок часто проявляется повышением пикового инспира-торного давления и снижением экспираторного ды­хательного объема. Резкое повышение пикового ин-спираторного давления в сочетании с внезапным сни­жением АД позволяет с большой вероятностью предположить пневмоторакс.

3. Перевод с ИВЛ на самостоятельное дыхание

Легкость перевода с ИВЛ на самостоятельное дыхание обычно обратно пропорциональна продолжительности ИВЛ. К моменту перевода на са­мостоятельное дыхание патологический процесс, который послужил причиной ИВЛ, должен быть излечен или находиться под полным контролем. Кроме того, необходимо учесть все возможные ос­ложняющие факторы: бронхоспазм, сердечную не­достаточность, инфекции, нарушения питания, ме­таболический алкалоз, анемию, повышенное обра­зование CO₂ вследствие чрезмерной углеводной нагрузки, психические расстройства, недостаток сна. Важными факторами, часто осложняющими перевод на самостоятельное дыхание, являются со­путствующие заболевания легких и истощение ды­хательных мышц, обусловленное длительным без­действием.

Перевод с ИВЛ на самостоятельное дыхание возможен, когда больной уже не соответствует кри­териям, послужившим показаниями к ИВЛ (табл. 50-2). Имеются и отдельные критерии готов­ности к переводу с ИВЛ на самостоятельное дыха­ние, основанные на некоторых параметрах функ­ции внешнего дыхания (табл. 50-5). Клиническое улучшение необходимо подтвердить данными ла­бораторных и рентгенографических исследований. Наиболее информативными показателями, на ко­торые следует ориентироваться при решении во­проса о переводе с ИВЛ на самостоятельное дыхание, являются PaO₂, PaCO₂ и частота дыхания. Перед полным переводом на самостоятельное дыхание не­обходимо убедиться в восстановлении защитных рефлексов с дыхательных путей и возможности полноценного контакта с больным (это необяза­тельно только в том случае, если после отключения от аппарата ИВЛ в трахее остается трахеостомиче-ская трубка с манжеткой). Кроме того, необходимым условием для экстубации является адекватная окси-генация (SaO₂ > 90%) при FiO₂ 40-50% и ПДКВ < 5 см вод. ст.

Наиболее распространенными методиками рес­пираторной поддержки при переводе на самостоя­тельное дыхание являются перемежающаяся при­нудительная ИВЛ, ИВЛ с поддерживающим давле­нием, а также периодическое самостоятельное

ТАБЛИЦА 50-5. Критерии готовности к переводу с ИВЛ на самостоятельное дыхание

дыхание через Т-образную трубку или под неболь­шим постоянным положительным давлением в ды­хательных путях. Применяется и ИВЛ с гарантиро­ванным минутным объемом дыхания, но эффектив­ность этого режима пока еще не доказана.