Почечная недостаточность. Преренальная азотемия. Постренальная азотемия. ОПН и обратимая азотемия: сравнительные характеристики

Почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) — это прогрессирующее ухудшение почечной функции, которое нельзя быстро устранить путем коррекции внепочечных факторов (например, АД, ОЦК, сер­дечного выброса, диуреза). Отличительным при­знаком почечной недостаточности является азоте­мия (глава 32). Не у всех больных с острой азотеми­ей имеется ОПН. Азотемию подразделяют на преренальную, ренальную и постренальную. Диаг­ноз ОПН (т. е. ренальной азотемии) устанавлива­ют, исключая преренальную и постренальную азо­темию.

Преренальная азотемия

Преренальная азотемия развивается в результа­те гипоперфузии почек; в отсутствие лечения она трансформируется в ОПН. Основные причины ги­поперфузии почек: снижение артериального перфузионного давления, значительное повышение венозного давления, вазоконстрикция почечных сосудов (табл. 50-9). Снижение перфузионного давления обычно сопровождается высвобождени­ем норадреналина, ангиотензина II, антидиурети­ческого гормона и эндотелина. Эти гормоны вызы­вают спазм кожных, мышечных и чревных сосудов, а также способствуют задержке в организме натрия и воды. Клубочковая фильтрация поддерживается на приемлемом уровне благодаря вазодилатирующему действию вырабатываемых в почках простагланди-нов (простациклин и PGE₂) и NO, а также интраре-нальным эффектам ангиотензина II. Применение ин­гибиторов циклооксигеназы или ингибиторов АПФ в условиях выраженной преренальной азотемии мо­жет спровоцировать ОПН. Диагноз преренальной

ТАБЛИЦА 50-9. Обратимые причины азотемии

Преренальная азотемия Снижение почечного перфузионного давления Гиповолемия Снижение сердечного выброса Артериальная гипотония Повышение почечного сосудистого сопротивления Нейрогенное Гуморальное Фармакологическое Тромбоэмболия

Постренальная азотемия Обструкция уретры Обструкция шейки мочевого пузыря Гипертрофия предстательной железы Опухоль мочевого пузыря Цистит Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря Двухсторонняя обструкция мочеточников Изнутри Камни Опухоль Сгустки крови Некроз сосочков Извне Опухоли органов брюшной полости и таза Забрюшинный фиброз Непреднамеренная перевязка мочеточников во время операции

азотемии подтверждают лабораторными исследова­ниями (табл. 50-10 и ниже). Лечение преренальной азотемии: устранение гиповолемии, улучшение сер­дечной функции, нормализация АД, снижение повы­шенного почечного сосудистого сопротивления. Ге-паторенальный синдром обсуждается в главе 35.

Постренальная азотемия

Постренальной называют азотемию, обусловлен­ную обструкцией мочевыводящих путей. Необходи­мым условием развития постренальной азотемии является нарушение оттока мочи из обеих почек (таблица 50-9). Полная обструкция в конечном сче­те приводит к ОПН, тогда как длительная частич­ная обструкция — к хронической дисфункции по­чек. Своевременная диагностика и устранение ост­рой обструкции позволяет быстро нормализовать почечную функцию. Обструкцию мочевыводящих путей можно заподозрить на основании физикаль-ного обследования (расширенный мочевой пу­зырь), обзорной рентгенографии брюшной полости (обнаружение камней в обеих почках), но для вери­фикации диагноза необходимо выявить расшире­ние мочевыводящих путей проксимальнее уровня обструкции. Для диагностики чаще всего применя­ют УЗИ, KT или цистоскопию в сочетании с ретро­градной урографией. Тактика лечения зависит от уровня обструкции. При обструкции шейки моче­вого пузыря катетеризируют мочевой пузырь или накладывают надлобковую цистостому, при об­струкции мочеточников требуется нефростомия.

ОПН и обратимая азотемия: сравнительные характеристики

Очень важно точно отдифференцировать прере-нальную и постренальную азотемию от ренальной (т. е. от ОПН). Для исключения постренальной азо­темии необходимо визуализировать мочевыводя-щие пути. Для исключения преренальной азотемии следует оценить реакцию на лечение, состоящее в улучшении перфузии почек. Существует ряд ла­бораторных параметров, облегчающих диагностику преренальной азотемии (табл. 50-10); при постре­нальной азотемии эти параметры оценить сложно, поскольку состав мочи может сильно отличаться в зависимости от длительности и тяжести обструк­ции мочевыводящих путей. При преренальной азо­темии концентрационная способность канальцев со­храняется, отражением чего является низкая кон­центрация натрия в моче (почки задерживают натрий для восстановления ОЦК и улучшения пер­фузии тканей) и высокое соотношение креатинин

 

ТАБЛИЦА 50-10. Данные лабораторных исследований при азотемии

Показатель	Преренальная	Ренальная	Постренальная
Удельный вес	> 1018	< 1012	Различный
Осмоляльность мочи (ммоль/кг)	> 500	< 350	Различная
Отношение азот мочевины мочи/азот мочевины плазмы	> 8	< 3	Различное
Отношение креатинин мочи/ креатинин плазмы	> 40	< 20	Различное
Концентрация натрия в моче (мэкв/л)	< 20	> 40	Различная
Фракция экскреции натрия (%)	< 1	> 3	Различная
Индекс почечной недостаточности	< 1	> 1	Различный

мочи/креатинин плазмы. При олигурии очень ин­формативным показателем является фракция экс­креции фильтруемого натрия (FE_Na+):

 

fe_na+ = (Концентрация натрия в моче/Концентрация натрия в плазме) x 100%

⇐ Предыдущая154155156157158159160161162163Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: