Значение научных исследований

Научные исследования — это средство проверить точность и значимость наших теорий. Мир, который мы видим, — это только определенный вид, некое описание мира. Теории кон­сультирования и психотерапии представляют собой системы взглядов на мир, сконструированные такими блестящими теоретиками, как Фрейд, Франкл, Скиннер, для описания мира. Важно постоянно помнить, что теории (включая основную мета­теорию этой книги) являются репрезентацией реальности; тео­рии не реальны, но они представляют собой карты того мира, который есть у клиента. Так же как дорожная карта не есть еще территория, по которой вы едете, теории консультирования не суть истины, скорее, это полезные путеводители.

Насколько точны и полезны карты наших теорий? Чтобы получить ответ на этот вопрос, нужно знать “маршрут” — это научные исследования. Курт Левин сформулировал эту мысль так: “Без действий не должно быть исследований, без исследо­ваний не должно быть действий”. Консультирование и психоте­рапия — это не(те?) области деятельности, где исследования посто­янно проверяют полезность наших теорий. Исследования по­могают избавиться от устаревших и фальшивых идей и позволя­ют практикующим терапевтам выдвигать новые и более полез­ные теории и методы для помощи клиентам.

Научные исследования — это попытка организовать и вне­сти ясность в сложные отношения консультанта и клиента. Проблема здесь состоит в том, что исследование составляет ма­лую часть взаимодействия клиента и консультанта. Исследова­ние следует научной модели определения событий в реальном мире, разрабатывая теоретические гипотезы и проверяя гипоте­зы на эмпирическую эффективность. Как заметил Келли, и те­рапевт и клиент выступают как ученые, проверяющие гипотезы и их эффективность в мире. Если вы проводите интервью, вы пользуетесь теми же методами, что и исследователь. У вас есть гипотеза и, судя по результатам, пересматриваете свою идею.

Эта глава преследует две цели: 1) предоставить данные ис­следований, проводящихся в клинической практике, и оценить их эффективность, 2) обсудить практическое значение исследо­ваний для консультанта и терапевта. Первый вопрос, который мы поставили себе, звучит так: “Приносит ли консультирование и терапия реальную пользу?” Затем вы познакомитесь с более подробным анализом исследований, проводившихся во время интервью. Мы также вкратце рассмотрим исследование психо­логической помощи, проводившейся по месту проживания. Од­нако, нужно признать, что терапия и консультирование действи­тельно сложны. Возможно, вы захотите прочесть этот материал, чтобы структурировать сложную реальность консультирования и терапии. Можете ли вы сказать, что научное исследование адек­ватно представляет реальность?

ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ И ПСИХОТЕРАПИИ

Изучая обширные данные об эффективности психотерапии, Ганс Айзенк сделал заявление, которое произвело эффект разо­рвавшейся бомбы.

В целом из этих данных можно сделать следующие выводы. Они показывают, что психотерапия, будь то классический пси­хоанализ или другой ее вид, не облегчает и не ускоряет выздо­ровление невротических больных. Данные показывают, что при­близительно две трети пациентов-невротиков выздоравливают или в их состоянии наступает значительное улучшение через два года после начала заболевания, независимо от того, проходили они курс психотерапии или нет. Эта цифра оказалась удиви­тельно постоянной, независимо от типа, к которому принадле­жит пациент, стандарта выздоровления, который применялся в данном случае, или терапевтического метода.

Утверждение Айзенка подверглось резкой критике в много­численных статьях. Их аргументы указывают, что Айзенк рас­сматривал приблизительно 20 из 400 исследований, проведенных к тому времени. Потому они отклоняют эту работу как тенден­циозную.

Тем не менее, факт остается фактом: доказательства эффек­тивности терапии в основном поставляются самими терапевта­ми. Таким образом, целью этого раздела является исследование и сведение воедино основных данных о влиянии терапии на клиента.

МЕТА-АНАЛИЗ

В 1977 г. Смит и Гласс проанализировали 375 работ, сделав таким образом мета-анализ результатов терапии и консультиро­вания. Мета-анализ — это сложный статистический метод, при котором вычисляется среднее влияние или размер эффекта кон­сультирования и терапии. Размер эффекта — это количественная мера терапевтического воздействия. Подытоживая этот метод, исследователи сделали вывод: “В данных опытах средний клиент был в лучшем состоянии, чем 75 процентов контрольных паци­ентов, не проходивших курс психотерапии”. С тех пор дискус­сия об анализе эффективности терапии стала занимать цен­тральное место в работе экспертов. Гласс и Клигль вернулись к этой теме и изучили 475 описаний психотерапии с контролем. Они обнаружили, что средний размер эффекта для психотера­пии оказался равным 0,85. Эта цифра означает, что человек, получавший курс психотерапии, чувствует себя лучше, чем 80 процентов тех людей, которые такого курса не получали (то есть, стандартное отклонение группы, получавшей лечение, на 0,85 единиц выше контрольной). Средняя продолжительность психотерапевтического лечения составляла 16 часов, анализиро­вались различные психотерапевтические теории. Самый высо­кий эффективный размер — 2,38 — у когнитивных видов тера­пии, к которым относятся систематическое рациональное рефреймирование, рациональная терапия, направленная на дости­жение состояния, когнитивная репетиция и терапия фиксиро­ванной роли. Когнитивно-бихевиоральные терапии, такие, как моделирование, самоукрепление, скрытая сенситизация, десенситизация самоконтроля и бихевиоральная репетиция заняли третье место. Высокие баллы, заработанные гипнотерапией, вы­званы скорее всего тем, что эту терапию изучал всего один ис­следователь и он использовал несколько подходов. Однако Айви показал, что гипноз можно рассматривать как особую форму когнитивной терапии. Он указывает, что гипноз в основном заключается в фокусированном внимании и подразумевает усло­вия воздействия, сходные с другими когнитивными подходами. Здесь можно возразить, что все три техники, занявшие первые места в этом мета-анализе, в той или иной мере относятся к ког­нитивному или бихевиоральному подходу. Однако Гласс и Клигль предлагают и некоторые отрезвляющие соображения относительно данных, которые они собрали. Например, через два года после лечения эффект мог уменьшиться, то есть мог произойти рецидив. Авторы также обнаружили, что эффект был больше в курсах терапии, которые длились меньше 10 или дольше 20 часов. Терапевтические курсы средней длины оказа­лись менее эффективны. Далее, исследователи обнаружили, что чем более эффективен был инструмент исследований, тем меньшим был размер эффекта терапии — если оценку прогрессу пациентов давали терапевты, размер эффекта был больше, чем при независимой оценке.

Имея такие данные, стоит прислушаться к старому преду­преждению Смита и Гласса: “Способ анализа в работах такого типа пристрастен, некоторые типы терапии получают преиму­щество, а различия между методами могут оказаться преувели­ченными в пользу бихевиоральных”.

Хотя мета-анализ психотерапевтических результатов Смита и Гласса повсеместно приветствовался профессионалами, некото­рые психотерапевты отнеслись к нему не так восторженно. Айзенк написал письмо, озаглавив его “Упражнения в метаглупости”, где доказывал, что Смит и Гласс не справились с вопросом спонтанной ремиссии (улучшение без применения терапии) и что их работа часто основывается на плохо организованных ис­следованиях. Он также критиковал их компьютерную методо­логию (“чепуху вводим — чепуху получаем”). В 1984 году Куро-сава установил, что мета-анализ также страдает от “предвзятости отбора публикаций”. Другими словами, журналы имеют тенден­цию печатать только те исследования, которые подтверждают положительность результатов психотерапии. Тем не менее есть большой соблазн в том, чтобы поверить в выводы метаанализа. По-видимому, психотерапия все же действует. Когнитивные и бихевиоральные подходы явно оказывают воздействие на клиен­тов. Роджерианцы и психологи психодинамической ориентации могут с достаточным основание сказать, что методы, применяе­мые в мета-анализе, не принимают во внимание явно выражен­ного стремления к развитию и изменению у клиента. Теоретики психодинамического подхода могут обратиться к работе Малана, который тщательно изучал 60 пациентов в течение 20 лет и, не­смотря на некоторые серьезные методологические проблемы, нашел подтверждение многим аналитическим теориям. Таким образом, маловероятно, что данные исследований не совпадают с практикой клиницистов.

Рачман и Уилсон представляют собой главную оппозицию к направлению, доказывающему эффективность психотерапии. Они считают, что основная терапия имеет ограниченную цен­ность. Они также сделали несколько интересных наблюдений о терапии, которые могут оказать влияние на исследования в бу­дущем. Среди их наблюдений были такие:

1) исследователь ищет факт излечения и не осознает, что нельзя излечиться от жизни,

2) психотерапевт — это, по сути, проблема обучения, а не про­блема терапии,

3) измеренные изменения личности в терапии небольшие, и концепции применяемых методов оценки резуль­тата должны быть переосмыслены,

4) необходимо проводить изучение стоимости терапии.