Исследования в центре кайзера-перманента

Камменгс, Фолетте и Вандейбос провели важную, хотя и не вполне оцененную, серию исследований, в которых делался стоимостный анализ эклектической терапии психодинамической ориентации. Работая в центре здоровья Кайзера — Перманенте в Сан-Франциско, они обнаружили, что люди, испытывающие эмоциональный стресс, намного чаще обращались за медицин­ской помощью всех видов с физическими недомоганиями. Они обнаружили, что краткосрочная психотерапия сокращала коли­чество обращений к врачу и что это сокращение было постоян­ными течение 5-лет. Анализ-16-летнего исследования показал, что 85 процентов пациентов, которые в среднем посетили 8,6 сеансов психотерапии, имели стойкое улучшение.

Было также обнаружено, что пациенты, длительно пользо­вавшиеся услугами психотерапевтов, меньше обращались в ме­дицинские учреждения, но они заменили эти обращения визи­тами к психотерапевту. Тогда исследователи удлинили у этих пациентов промежуток между посещениями психотерапевта до 30, 60, 90 дней и обнаружили, что такая форма терапии более выгодна и материально доступна. Каммингс установил, что с помощью такой разбросанной по времени терапии, клиентов можно поддерживать на хорошем уровне самочувствия. Эти два открытия особенно интересны, поскольку они подтверждают выводы мета-анализа о том, что короткая психотерапия или кон­сультирование могут быть успешно применены и могут недорого стоить для пациента и для психотерапевтической службы. Многие психотерапевты считают психотерапию важнейшим средством снижения стоимости лечения. Каммингс утверждает, чти в длительной терапии нуждается только 10 процентов боль­ных, и этих клиентов легко определить. Для остальной части клиентов среднее число сеансов должно быть примерно 6,2.

В настоящее время Каммингс проводит уникальное научное исследование на 91000 пациентах, где эффективность терапии проверяется на самом большом количестве пациентов, когда-либо взятом для изучения. Мы можем только с нетерпением ожидать результатов.

На следующих страницах мы расскажем о двух значительных обзорах научных исследований и их потенциальном применении на практике.

 

ВЫБОР СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ,

НАИБОЛЕЕ ПОДХОДЯЩЕГО ДДЯ КЛИЕНТА

Голдстайн и Стайн (1976) выдвинули интересный подход к выбору наиболее подходящего способа лечения для клиента. Они изучали литературу по исследованиям в области психиат­рии с целью выяснения, какие способы лечения специфических расстройств психотерапевты считают наиболее подходящими. Исследователи сгруппировали данные по тому, какой способ лечения наиболее часто предлагался для специфических рас­стройств (фобии, сексуальных расстройств, навязчиво-компуль-сивных неврозов), а затем сделали обобщения.

Франсез, Кларкин и Перри выработали другой отличный подход к изучению литературы по методам лечения, в котором они делают обзор различных исследований и предлагают пред­почтительные методы лечения. (Любопытно, что они не цити­руют оригинальную работу Голдстайна и Стайна.) Эти авторы делают обзор литературы на определенную тему (продолжитель­ность лечения, какая комбинация приемов лечения наиболее эффективна и т.д.) и затем дают советы относительно выбора приема.

 

ВЛИЯНИЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ НА КЛИЕНТОВ

В задачи этого раздела не выходит обзор всех исследований результатов терапевтического вмешательства. Материалы, кото­рые мы уже приводили дают представление о литературе, ре­шающей вопрос: меняют ли жизнь своих пациентов психотера­певты и консультанты. Из всего этого мы можем сделать сле­дующие выводы.

1. Свидетельства о действительной эффективности консуль­тирования неоднозначны, но большая часть данных говорит о том, что клиенты извлекают пользу из индивидуальных интер­вью.

2. К настоящему моменту исследования показывают, что наиболее эффективными методами достижения изменений яв­ляются когнитивно-бихевиоральные подходы.

3. По всей видимости различные теории по разному дейст­вуют на разных клиентов, проблемы которых тоже разные. Главная задача для терапевта будет заключаться в том, чтобы подобрать для данного клиента нужный вариант.

Несмотря на многие проблемы, данные исследований гово­рят в пользу метатеоретических ориентаций этой книги. В част­ности, принцип интенциональности подразумевает, что кон­сультант или психотерапевт должен иметь в своем арсенале много альтернативных вариантов помощи. Метод микротехник, описанный в главе 3, основан на когнитивном понимании, мо­делировании и когнитивной репетиции. Метод поиска положи­тельной цели показывает, как несколько различных теорий ис­пользуют когнитивные методики рефрейминга, чтобы вызвать положительные изменения в клиенте. Гласс и Клигль определи­ли своими исследованиями главную тенденцию — интеграцию различных теорий психологической помощи вокруг общей цели. Эта общая цель заключается в когнитивном рефреймировании мира и приобретении нового взгляда на мир, а затем и действия на основе новых знаний. Специфическая проблема научного исследования состоит в том, что в одном исследовании выделя­ются только некоторые переменные, а необходимым условием точности научного метода является принятие в расчет всех фак­торов. Один из путей к более точному пониманию сложности психотерапевтической помощи состоит в исследовании процес­са, который обсуждается в следующем разделе.

 

ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОЦЕССА КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

И ПСИХОТЕРАПИИ

Исследование на выходе — это исследование того, что про­исходит с клиентом в результате консультирования и психотера­пии. Исследование изучает природу интервью и сочетание фак­торов, которые могут привести к удачному результату. Исследование процесса имеет решающее значение для практикующего психотерапевта, поскольку оно определяет способы поведения, полезные при решении вопроса, какое лечение (навыки, теория, техники) наиболее подходят для данного клиента.

В данном разделе дается обзор исследований литературы по техникам консультирования и его особенностях, о природе аль­тернативных психотерапии теоретических ориентаций; приво­дятся данные по образованию конструктов и языку; приводится информация по эффективности работы непрофессионалов по сравнению с более опытными специалистами, а также совмес­тимости по культуре.

 

ПРОВЕДЕНИЕ ПРИСОЕДИНЕНИЯ, НЕВЕРБАЛЬНОЕ ОБЩЕНИЕ И МИКРОТЕХНИКИ

В главе III присоединение определялось как основной прием консультирования. Контакт глаз, невербальные приемы и вер­бальная коммуникация были представлены как основные факто­ры, определяющие любое эффективное общение — обычный разговор или психотерапию. Со времени появления в 1968 году первой работы по присоединению появилось около 250 работ по этой микротехнике. Одним из самых важных результатов стал вывод о том, что клиенты лучше реагируют и более положитель­но относятся к тем терапевтам, которые используют присоеди­нение; клиенты высказываются более пространно и изъявляют больше желания общаться повторно. По-видимому, опытные терапевты и консультанты обладают хорошими навыками при­соединения, в то время как начинающие консультанты плохо владеют этим искусством. Исследования показали прерывание контакта глаз, недостаточность невербальной коммуникации и перескакивание с темы на тему у начинающих или плохих кон­сультантов. Имеются многочисленные доказательства того, что тренировка навыков присоединения улучшает как работу кон­сультанта, так и восприимчивость клиента.

Харпер, Винс и Матараццо (1978) обобщили обширную ли­тературу по невербальному общению.Они цитируют более 200 работ только по визуальному поведению. Одна из важных нахо­док в области контакта глаз заключается в том, что у белых и черных участников беседы различные паттерны контакта глаз. При общении белых явным доказательством внимания слушающего будет его внимательный взгляд; таким образом, если гово­рящий посмотрит на слушателя, чтобы узнать, как его воспри­нимают, он скорее всего увидит ответный взгляд слушателя. Черные слушатели не смотрят на говорящего, вероятно они ис­пользуют другие каналы для передачи своего внимания. Таким образом, когда взаимодействуют представители белой и черной расы, данное различие может вызвать конфликт в коммуника­ции. Белому может показаться, что его не слушают, а черный подумает, что его пристально рассматривают. Смена ролей гово­рящего и слушающего еще более обострит ситуацию, приведя к выраженному дискомфорту всей встречи.

Подобные данные безусловно имеют ценность, но консуль­тант и терапевт должны помнить, что каждый клиент, обра­щающийся за помощью, может иметь свои собственные уни­кальные паттерны, не совпадающие с культурными или субкуль­турными ожиданиями. Данные о выражении лица говорят как о сходстве, так и о различиях между культурами. Синхронность движений, о которой говорилось в главе V, подробно изучалась Кондоном и его сотрудниками.

Анализируя записанные на видеопленку фрагменты комму­никаций, исследователи говорят о гармоничной и синхронной организации изменений между движениями тела и речью как у клиента, так и в общении. Так, тело говорящего движется син­хронно с речью, тело слушающего движется в одном ритме с говорящим. Для терапевта очень важно установить неконгруэнт­ность между движениями и речью клиента.

Антрополог Эдвард Холл, как считают многие, первым начал систематическое изучение невербального общения. В 1983 г. он написал работу, обобщающую достижения в этой области, кото­рая называлась “Танец жизни”. В этой книге автор подводит итог исследований в области невербального общения и добавля­ет к списку важнейших невербальных переменных время. Холл считает, что в различных культурах время воспринимается по-разному, и приводит примеры соответствующих исследований, доказывающих, что отношение к времени — важнейшая невер­бальная переменная. Например, японцы чрезвычайно точны, в то время как жители Океании фактически в своей системе цен­ностей не имеют такого конструкта.

Данкан и его сотрудники (1968) изучали голоса. Они отме­тили, что в наилучших интервью голос звучал свободно, открыто, интонации были мягкими, а плохие интервью характеризо­вались напряженным, излишне громким голосом высокого тона, который сочетался с мягкими интонациями. Беспокойство во время интервью выражается большими паузами и диссонансом в речи. Лабов и Фаншель (1977) изучали сходство интонаций те­рапевта и пациента и пришли к выводу, что один из аспектов качественной коммуникации — это синхронность речи. Для более точного исследования они воспользовались осциллогра­фом; изучались подъемы и падения интонации, при этом науч­ное подтверждение получили многие субъективные предположе­ния о значении тона голоса. Синхронность тона голоса у тера­певта и клиента наблюдается при эффективной коммуникации.

Возможности изучения микротехник бесконечны. В раннем исследовании Блоксма и Портера была доказана важность опре­деления паттернов использования навыков. Они обнаружили, что то, о чем говорит терапевт о своей деятельности, может иметь мало отношения к действительности. Изучая литературу о теоретических воззрениях психотерапевтов, Сандлер (1977) за­ключает: “Убеждение терапевта и его практическая деятельность обычно не совпадают”.

Джилл, Берджер и Коган (1983), Бейкер, Клейтон и Мансон (1984) провели две наиболее значительные работы по микротех­никам. В первом исследовании было обнаружено, что можно быстро изучить и поддерживать в рабочем состоянии микротех­ники, если обеспечить участникам учебного процесса когнитив­ную интеграцию. Во втором исследовании были получены до­полнительные данные, доказывающие значение когнитивного фактора для участников учебного процесса, которые должны думать об использовании техник и планировании. Эти два ис­следования свидетельствуют о значении когнитивных/мысли­тельных переменных в практике успешного консультирования. Ясно, что просто научиться определенным навыкам недостаточ­но. Нужно выработать концепцию и использовать навыки ос­мысленно и систематически — тогда их действие будет эффек­тивным.

В чем же состоит специфическое воздействие микротехник на клиента? Появляются данные в пользу того, что терапевты различных ориентаций используют разные микротехники. Клиентоцентрированная и роджерианская терапия, о которых мы уже говорили, показывает, что клиентоцентрированные терапевты проявляют тенденцию к использованию навыков отражаю­щего присоединения. Слоан (1975) показал, что терапевты-бихевиористы обычно отвечают на вопрос своего пациента выдачей информации, в то время как терапевты психодинамиче­ского направления отражают вопрос к клиенту. Терапевты-бихевиористы обычно дают директивы. Интересно, что в психо­терапевтической группе пациенты, получающие меньше объяс­нений, продвигались вперед быстрее, чем пациенты, получав­шие много объяснений, но этот парадоксальный факт не дейст­вует для пациентов бихевиоральной терапии. Возможно, этот вывод говорит о том, что содержание интерпретации важно для определения его терапевтической ценности и что бихевиоральная интерпретация имеет меньшее влияние на ход интервью, чем психодинамическая.

Штрупп в одном из своих исследований попросил терапев­тов различных ориентаций записать свою реакцию на письмен­ные или записанные на пленку утверждения клиентов и обна­ружил, что: 1) опытные терапевты черпали информацию из большего количества реакций, чем неопытные, 2) опытные те­рапевты психодинамической ориентации больше использовали интерпретацию и инициацию, чем неопытные, 3) опытные клиентоцентрированные терапевты больше занимались исследова­нием клиента и меньше отражением, чем неопытные. Эти выво­ды согласуются с теорией интенциональности о том, что, когда терапевт совершенствуется, у него появляется больше возмож­ностей контакта с большим количеством клиентов. В обзоре Ауэрбаха и Джонсона об уровнях профессиональной опытности терапевтов делается вывод о том, что, когда человек лучше узна­ет свою профессию, у него появляется больше выборов.

В серии классических опытов группа ученых исследовала процесс работы нескольких психотерапевтов. Путем лингвисти­ческого анализа они выявили, что клиент может принимать языковый паттерн терапевта. Это говорит о том, что власть и социальное воздействие терапевта должны находиться под кон­тролем. Есть, однако, и данные, представляющие альтернативу вышесказанному. Опытные белые консультанты стараются при­соединиться к своим черным клиентам по языковым паттернам, а не навязывают свои собственные представления сознательно или подсознательно.

Необходимо подробнее рассмотреть культурные различия в использовании техник. Используя метод, схожий с методом Штруппа, Берман попросила черных и белых мужчин и жен­щин — терапевтов — записать свою реакцию на проблемы своих пациентов, представленные им на видеопленке. Психолог обна­ружила, что белые мужчины задавали больше вопросов и давали больше советов, а белые женщины больше отражали чувства, черные мужчины и женщины больше прибегали к советам. Ко­гда же исследовали фокусировку ответной реакции, оказалось, что белые консультанты фокусировались на личности клиента (“Вы, по-видимому...”), в то время как черные консультанты чаще фокусировались на культурном контексте и контексте сре­ды (“Система оказывает на вас влияние...”). Эти выводы логич­ны, они имеют большое значение, поскольку еще раз доказыва­ют тот простой факт, что все люди разные. Отражение чувств человека, который сердится, потому что не может получить ра­боту, может оказаться не таким полезным, как совет о том, как вести себя в условиях расовой дискриминации и как искать ра­боту в этих условиях. Другую иллюстрацию культурных разли­чий в паттернах общения мы находили в работах антрополога Бриггса (1970), который изучал семейную жизнь и общение на Крайнем Севере. Вопросы здесь считаются грубыми и назойли­выми многими эскимосскими народностями, прямое выражение эмоций не приветствуется, и чтобы обсудить заботы и проблемы друга, эскимос должен терпеливо ждать. Брислин, Холл, Педерсен, Дрегунс, Лоннер и Тримбл, Харнер, Винс и Матараццо — авторы четырех из множества работ о влиянии культурных раз­личий в паттернах общения в разных культурных группах. У людей из Азии, Океании, Европы и Южной Америки и многих этнических меньшинств в США и Канаде значительно различа­ются между собой паттерны общения.

 

Предыдущая49505152535455565758596061626364Следующая

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: