 |
Фармакотерапия.. Тактика лечения обострений.
|
|
|
|
Фармакотерапия.
Базисными препаратами для лечения язвенной болезни являются антисекреторные препараты – прежде всего ингибиторы протонной помпы и Н2-гистаминоблокаторы.
К базисным препаратам, ускоряющим репарацию язвы, особенно при умеренном увеличении кислотопродукции или отсутствием её повышения, можно отнести также гастропротективные средства (цитопротекторы): коллоидные препараты висмута, сукральфат, мизопростол – оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка.
Дополнительными препаратами для лечения язвенной болезни являются регуляторы моторики (прокинетики, сульпирид), антациды и репаранты.
Существуют стадии репарации язвы определённой продолжительности, имеющие в своей основе морфологический процесс, течение которого изменить невозможно (табл. 7).
Таблица 7
Средняя длительность стадий обострения хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при средней степени тяжести течения заболевания
(по М. М. Богеру, 1986)
| Локализация язвы | Длительность стадий, сут. | Общая длительность обострений, сут | |||
| Стадия острых краёв | Стадия плоских краёв | Стадия репарации | Формирование красного рубца | ||
| Язва желудка | 13 – 17 | 8 – 11 | 17 – 22 | 4 –6 | 42 – 56 (6 – 8 нед. ) |
| Язва ДПК | 8 – 13 | 6 – 8 | 11 – 17 | 3 – 4 | 28 – 42 (4– 6 нед. ) |
В настоящее время при использовании мощных противосекреторных препаратов большинство язв заживают на 1 – 2 недель быстрее.
Факторы, оказывающие влияние на скорость заживления гастродуоденальных язв:
1. Наличие высокой кислотности желудочного сока неблагоприятно сказывается на репарации. В свою очередь, эффективное её подавление способствует более быстрому заживлению язвы.
|
|
|
2. Возраст. В пожилом возрасте скорость регенерации уменьшается.
3. Пол. Заживление язв у женщин идёт медленнее.
4. Локализация язв. Чем проксимальнее расположена язва, тем медленнее она заживает. Быстрее заживают язвы, локализующиеся на верхней и задней стенке луковицы, медленнее – на передней и нижней стенке луковицы.
5. Размеры язвы и глубина язв.
6. Множественные язвы заживают медленнее, одиночные – быстрее.
7. Отёчность слизистой оболочки вокруг и вдали от язвы, утолщение складок слизистой оболочки замедляют заживление.
8. Удлиняются сроки репарации при наличии рубцово-язвенной деформации пилоробульбарной зоны.
9. Сочетание язвенной болезни с сахарным диабетом, циррозом печени и другими заболеваниями замедляет репарацию.
10. Замедляют заживление нарушения гастродуоденальной моторики.
11. Стрессоры, нерегулярное питание, курение, употребление алкоголя, приём ульцерогенных лекарственных препаратов также замедляют заживление гастродуоденальных язв.
Тактика лечения обострений.
Требование к результатам лечения при обострении язвенной болезни: «Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на Н. руlori (гистологический и уреазный), которые проводятся не ранее 4-х недель после отмены лекарственного лечения. »
Для рубцевания язвы необходимо решить следующие задачи:
· снизить избыточную кислотопродукцию;
· осуществить эрадикацию Н. руlori, если есть инфицированность;
· повысить резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;
· восстановить нарушенную гастродуоденальную моторику;
· устранить неприятные субъективные проявления заболевания.
Основой лечения обострения язвенной болезни является устранение кислотно-пептического фактора, т. е. назначение базисного противосекреторного препарата. Скорость заживления язвы строго пропорциональна степени снижения кислотной продукции желудка, т. е. количеству часов в сутки, когда во время лечения рН> 3. Таким образом, наиболее подходящим классом препаратов для лечения язвенной болезни можно считать ингибиторы протонной помпы. Н2-гистаминоблокаторы в значительно меньшей степени снижают стимулированную кислотопродукцию желудка в сравнении с ингибиторами протонной помпы.
|
|
|
Длительность назначения базисных антисекреторных препаратов должна составлять не менее 4–8 недель, т. е. до появления красного рубца. Принимая во внимание, что красный рубец, как правило, весьма уязвим для кислотно-пептического воздействия, желательно продолжить антисекреторное лечение ещё в течение 1–4 недель и отменять препараты постепенно, при этом такие симптомы, как ночные, голодные боли и изжога должны отсутствовать. При появлении упомянутых клинических признаков применение антисекреторных препаратов следует продолжить.
Ингибиторы протонной помпы. Подробное описание группы препаратов см. в разделе «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь». К препаратам этой группы относятся омепразол (лосек МАПС, омез, ультоп), эзомепразол (нексиум), лансопразол (ланзап, геликол, эпикур), рабепразол (париет).
ИПП оказывают гораздо более сильное и продолжительное антисекреторное действие по сравнению с блокаторами Н2-рецепторов гистамина. Сравнительные исследования с участием здоровых добровольцев и больных различными кислотозависимыми заболеваниями показали, что ИПП не только превосходят блокаторы Н2-рецепторов гистамина по всем параметрам подавления желудочной секреции, но также:
• язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке заживают на фоне применения ИПП примерно в два раза быстрее, чем на фоне применения блокаторов Н2-рецепторов гистамина;
• эрадикация H. pylori наступает чаще при использовании в схемах ИПП, чем при использовании блокаторов Н2-рецепторов гистамина;
• язвы и эрозии на фоне продолжающегося приема НПВП заживают только при использовании ИПН;
• только ИПП эффективны при лечении синдрома Золлингера–Эллиссона;
• только ИПП одинаково эффективны у курящих и некурящих пациентов.
|
|
|
Частота нежелательных явлений, зарегистрированных в контролируемых исследованиях, составляет 1–3% и представлена в основном головной болью и диареей, однако по этому показателю ИПП не отличаются от блокаторов Н2-рецепторов гистамина или плацебо. При почечной недостаточности корректировка дозы ИПП не требуется. Тяжелая печеночная недостаточность является показанием к уменьшению суточной дозы ИПП вдвое.
Больные язвенной болезнью должны принимать ИПП обязательно 2 раза в день (утром и вечером), так как только в этом случае достигается примерно равное подавление желудочной секреции в дневные и ночные часы, что важно для действия антибиотиков, применяемых в схемах тройной терапии утром и вечером, а также для ночной секреции, которая наиболее важна для возникновения ночных симптомов у больных язвенной болезнью.
Н2-гистаминоблокаторы. Подробное описание группы препаратов см. в разделе «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь». В настоящее времяиспользуются ранитидин (ранисан, зантак) и фамотидин (фамосан, квамател, ульфамид).
При язвенной болезни применение этой группы препаратов ограничено. Они используются в комплексном лечении: при ночном «кислотном прорыве», а также при резистентности больного к ИПП и в терапии «по требованию».
В настоящее время считается, что назначение Н2-гистаминоблокаторов в качестве антисекреторных препаратов не допустимо в схемах эрадикации.
Антациды. Подробное описание группы препаратов смотрите в разделе «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь».
При лечении язвенной болезни антациды принимаются как дополнительное средство в комплексном лечении. Кроме того, антациды можно использовать для эпизодического приёма «по требованию» при желудочной диспепсии, язвенной болезни в фазе ремиссии, ГЭРБ, после эпизода приёма алкоголя, НПВП, погрешностей в диете. В настоящее время наиболее чаще используются комбинированные невсасывающиеся антациды, содержащие в определенных соотношениях соединения алюминия и магния (альмагель, маалокс), наиболее соответствующие требованиям к современным антацидным средствам.
|
|
|
Назначение антацидов можно сочетать с приёмом М-холинолитиков (для продолжения эффекта первых), ингибиторов протонной помпы (для уменьшения разрушения последних в желудке), но их нельзя назначать одновременно с де-нолом и сукральфатом из-за фармакологической несовместимости.
При применении антацидных препаратов, содержащих магний, может возникать диарея, кальций и гидроокись алюминия – запоры. Среди других побочных эффектов алюминий-содержащих антацидов чаще встречаются резорбция кальция и фосфора в костях, остеопороз, токсическое действие на костную ткань, энцефалопатия, феномен «секреторной отдачи», или «кислотного рикошета».
М-холиноблокаторы. В настоящее время практически не используются в качестве антисекреторных препаратов. Можно назвать блокатор-М1-холинорецепторов с преимущественным влиянием на рецепторы желудка – пирензепин (гастроцепин). Препарат оказывает преимущественно периферическое антихолинергическое действие. Снижает базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты, уменьшает пептическую активность желудочного сока, незначительно снижает тонус гладкой мускулатуры желудка. В терапевтических дозах другие антихолинергические эффекты выражены слабо.
Прокинетики. Группа препаратов описанав разделе «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь».
При язвенной болезни прокинетики (домперидон и метоклопрамид) применяются для восстановления нарушенной гастродуоденальной моторики.
Сульпирид (просульпин)улучшает кровоснабжение и моторику ЖКТ, снижает содержание в желудочном соке пепсина и соляной кислоты, усиливает выделение соматотропного гормона, который обладает анаболическим действием и способствует заживлению пораженных участков, оказывает антиэмитический (противорвотный) эффект. Просульпин эффективно устраняет проявления астено-невротического синдрома у пациентов, обладая дополнительно антидепрессивным, противотревожным (анксиолитическим) и активирующим (антиастеническим) действием. Просульпин (используются таблетки по 50 мг) назначают в суточной дозе 100-300 мг в 2-3 приема.
Гастропротективные средства. В данную группу входят мизопростол (сайтотек), препараты висмута (де-нол), и сукральфат (вентер, алсукрал).
Мизопростол является синтетическим аналогом простагландина Е1. Оказывает цитопротективное действие, связанное с увеличением образования слизи в желудке и повышением секреции бикарбоната в слизистой оболочке желудка. Оказывая непосредственное влияние на париетальные клетки желудка подавляет базальную, ночную и стимулированную (пищей, гистамином, пентогастрином) секрецию. Мизопростол назначается по 200 мкг 4 раза или 400 мкг 2 раза в сутки – 4 недели. У пациентов, принимающих НПВП, мизопростол применяют в течение всего периода их приема.
|
|
|
Де-нол (висмута субцитрат) в кислой среде желудка образует нерастворимые висмуто-белковые комплексы, которые при соприкосновении с поврежденными участками слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки образуют защитную пленку на поверхности язв и эрозий, препятствуя тем самым воздействию соляной кислоты, пепсина и ферментов. Обладает бактерицидной активностью в отношении Н. pylori. Де-нол применяют по 1 таблетке (120 мг) 4 раза в день за 30 минут до еды или по 2 таблетке 2 раза в день.
Сукральфат вступает во взаимодействие с белками некротизированной ткани язвы, формирует защитный слой, который предотвращает дальнейшее разрушающее действие пепсина, соляной кислоты и желчных кислот. Ингибирует активность пепсина на 30%. Оказывает слабое антацидное действие. Вентер по 1, 0 г 3 раза в день внутрь за 0, 5–1 час до еды и перед сном или по 2 г 2 раза в сутки за час до еды и перед сном.
Репаранты (солкосерил, актовегин, экстракт алоэ, сок каланхоэ, апилак, прополис, алантон, масло облепихи и шиповника, метилурацил и т. д. ) следует рассматривать как необязательное дополнение к противоязвенной терапии. Эта группа препаратов не имеет самостоятельного значения в лечении и профилактике рецидивов язвенной болезни.
|
|
|
