 |
Этиология и патогенетические механизмы дисфункции сфинктера Одди
|
|
|
|
Этиология и патогенетические механизмы дисфункции сфинктера Одди
| Тип дисфункции СО | Этиология | Механизм развития |
| Первичная дискинезия СО | Мышечный гипертонус СО | Повышение базального давления СО. Высокоамплитудные сокращения СО. |
| Нейромышечная дискоординация. | Парадоксальный ответ на холецистокинин. Увеличение частоты сокращений СО. Увеличение числа ретроградных волн. | |
| Первичный стеноз СО в сочетании с вторичной дискинезией | Фиброз СО. Железистая гиперплазия. Мышечная гиперплазия. Мышечная гипертрофия. | Обструкция просвета СО. |
| Вторичный стеноз СО в сочетании с вторичной дискинезией | Травма (прохождение камня, хирургическая эндоскопия). | Воспаление, фиброз. |
| Литогенная желчь. | Холестероз. | |
| Инфицированная желчь. | Воспаление, мышечная гипертрофия. | |
| Воспалительные заболевания органов пищеварения в вовлечением дуоденального сосочка (дуоденит, панкреатит, болезнь Крона). | Воспаление, фиброз. | |
| Опухоли. | Обструкция просвета СО. | |
| Врожденные нарушения. | Обструкция просвета СО. |
Классификация.
В настоящее время принята следующая классификация функциональных расстройств билиарного тракта:
I. По этиологии:
А. Первичные дискинезии, обусловливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий.
Б. Вторичные дискинезии билиарного тракта, сочетающиеся с органическими изменениями желчного пузыря и сфинктера Одди.
II. По локализации:
А. Дисфункция желчного пузыря.
Б. Дисфункция сфинктера Одди.
III. По функциональному состоянию:
А. Гиперфункция.
Б. Гипофункция.
|
|
|
Клиника и диагностика.
Клиническая картина и лабораторно-инструментальные методы исследования при диагностике дисфункциональных расстройств билиарного тракта находятся в тесной взаимосвязи между собой, что и определяет выделение объединение в одном разделе клиники и диагностики.
Применяемые в практике диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта подразделяются на:
· скрининговые: функциональные пробы печени, панкреатические ферменты в крови и моче, УЗИ, ЭГДС. При дисфункции желчного пузыря эти показатели не имеют отклонений от нормы.
· уточняющие: УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди, ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди, гепатобилисцинтиграфия, рентгенологические исследования желчевыводящих путей (холецистография), медикаментозные тесты (с холецистокинином или морфином).
Первым этапом диагностики дисфункциональных заболеваний билиарного тракта должно быть исключение структурных изменений в желчном пузыре, холедохе, зоне сфинктера Одди, которые могут послужить причиной затруднения оттока желчи и сока поджелудочной железы.
Диагностические критерии дисфункции желчного пузыря, обусловленной дискоординацией его функции:
1. Наличие болей билиарного типа (приступообразные боли в правом подреберье или в эпигастрии продолжительностью не менее 20 минут, сохраняющиеся в течение 3-х месяцев и более) в сочетании с одним и более следующих признаков:
· иррадиация в спину или правую лопатку,
· возникновение после приема пищи и в ночные часы,
· тошнота, рвота.
2. Нарушение функции желчного пузыря.
3. Отсутствие структурных изменений билиарной системы.
Диагностические критерии дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипофункцией его мышц:
1. Наличие длительных, нередко постоянных болей в правом подреберье, нередко в сочетании с одним или более нижеследующих признаков:
|
|
|
· иррадиация в спину или правую лопатку,
· тошнота, рвота,
· нарушение стула.
2. Гипомоторная дискинезия желчного пузыря.
3. Отсутствие структурных изменений билиарной системы.
У пациентов с дисфункцией желчного пузыря функциональные пробы печени, содержание панкреатических ферментов в крови и моче, результаты ультразвукового исследования и ЭГДС не имеют существенных отклонений от нормы.
Для уточнения характера дискинетических расстройств желчного пузыря используется УЗИ до и после приема холецистокинетических пробных завтраков или внутривенного введения холецистокинина в дозе 20 мг на кг веса, а также холецистография с определением времени накопления радионуклидов в желчном пузыре и времени его опорожнения после введения холецистокинина.
Клинические проявления дисфункции сфинктера Одди зависят от вовлечения в процесс той или иной его структуры. При изолированной дисфункции холедоха развиваются билиарные, при преимущественном вовлечении в процесс панкреатического протока – панкреатические, при патологии общего сфинктера – сочетанные билиарно-панкреатические боли.
Для дисфункции сфинктера Одди характерны рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, повторяющиеся в течение 3-х и более месяцев. При этом боль считается умеренной, если она нарушает активность пациента и сильной- если требует приема лекарств для ее купирования. Боль провоцируется, как правило, внешними воздействиями (нарушение диеты, эмоциональные факторы, тряская езда).
Боль может сочетаться со следующими признаками:
· начало после приема пищи,
· появление в ночные часы,
· тошнота и/или рвота.
При билиарном типе боль локализуется в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку. При панкреатическом – в левом подреберье с иррадиацией в спину, уменьшающаяся при наклоне вперед. При сочетанном типе – опоясывающая боль.
Однако оценка только клинических симптомов является недостаточной для исключения органической патологии билиарной системы. С этой целью используется ряд скриннинговых и уточняющих методов, указанных выше.
Неинвазивные, непрямые методы, позволяющие предположить наличие дисфункции сфинктера Одди, включают биохимические исследования: определение в крови уровня билирубина, щелочной фосфатазы, аминотрасфераз, амилазы и липазы.
|
|
|
Лабораторные исследования необходимо проводить во время или не позднее 6 часов после окончания болевого приступа, а так же в динамике. Транзиторное повышение в 2 и более раз уровня печеночных или панкреатических ферментов во время не менее чем при 2-х последовательных приступах болей является важным в подтверждении дисфункции сфинктера Одди.
Аналогичное значение имеет провокационный морфино-простигминовый тест, когда парентеральное введение препаратов провоцирует развитие болевого приступа, чаще смешанного билиарно-панкреатического типа в сочетании с повышением в крови уровня аминотрасфераз, щелочной фосфатазы, панкреатических ферментов. Однако диагностическая ценность данного теста лимитируется его низкой чувствительностью и специфичностью.
При УЗИ важное значение придается расширению холедоха и главного панкреатического протока, которое свидетельствует о нарушении тока желчи и панкреатического секрета на уровне сфинктера Одди. Определенное значение имеет динамическое УЗИ диаметра общего желчного протока с использованием жирных завтраков, стимулирующих выработку холецистокинина и увеличивающего холерез. После пробного завтрака измерение холедоха проводят каждые 15 минут в течение 1 часа. Увеличение его диаметра на 2 мм и более, по сравнению с исходным, позволяет предположить наличие неполной обструкции холедоха, как в результате дисфункции сфинктера Одди, так и органической патологии билиарной системы.
Для изучения изменения диаметра панкреатических протоков используется проба с введением секретина в дозе 1 мг/кг. В норме после стимуляции секретином при УЗИ отмечается расширение панкреатического протока в течение 30 минут с последующим его уменьшением до исходного уровня. Если проток остается расширенным более 30 минут и это свидетельствует о нарушении его проходимости.
|
|
|
При билисцинтиграфии о дисфункции сфинктера Одди свидетельствует увеличение времени транзита радиофармпрепарата от ворот печени до 12-перстной кишки, при этом оно пропорционально уровню базального давления сфинктера Одди. В то же время при расширенном холедохе данное исследование мало информативно для оценки функции сфинктера Одди.
К инвазивным методам оценки функции сфинктера Одди относят непрямой метод – ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). Косвенными признаками повышения тонуса сфинктера Одди является расширение общего желчного протока (более 12 мм) или задержка контраста в холедохе (более 45 минут). О дисфункции главного панкреатического протока свидетельствует расширение последнего более 5 мм и замедление эвакуации контраста из его просвета.
Золотым стандартом диагностики дисфункции сфинктера Одди служит манометрия сфинктера Одди с раздельным канюлированием желчного и панкреатического сегментов. Диагностически значимым считается постоянное или эпизодическое повышение уровня базального давления в сфинктере более 35-40 мм. рт. ст. и другие функциональные нарушения. Однако, это исследование является инвазивным и нередко влечет за собой различные осложнения.
Манометрическое исследование проводится с помощью Т-образного зонда, вводимого или при чрезкожной транспеченочной канюляции общего желчного протока или, наиболее часто при ЭРХПГ. Используют катетер с 3 датчиками, расположенными с интервалом 2 мм. В то же время следует отметить, что около 25% попыток манометрии оказываются неудачными из-за технических сложностей и эта процедура имеет высокий риск развития панкреатита.
Таблица 12
|
|
|
