 |
Лекарственные поражения печени
|
|
|
|
Лечение.
Не разработано строгих схем ведения пациентов с НАЖБП. При выборе лечебного подхода учитывается наличие фоновых заболеваний и состояний, факторов риска. Ожирение, сахарный диабет 2 типа, гиперлипидемия - основные состояния, ассоциированные с развитием НАЖБП и соответственно, лечение и/или профилактика этих состояний приводят к улучшению течения заболевания печени. Отмечено, что коррекция основных проявлений метаболического синдрома (уменьшение степени ожирения, артериальной гипертензии, инсулинорезистентности, дислипидемии, гиперурикемии) сочетается с позитивной динамикой функциональных печеночных тестов.
Диетические мероприятия: постепенное, умеренное похудание наиболее эффективно в случаях развития НАЖБП на фоне ожирения и сахарного диабета и сопровождается положительной динамикой клинико-лабораторных показателей, снижением индекса гистологической активности. Однако резкое похудание может вести к ухудшению течения болезни.
Принципы лечения больных НАЖБП основываются на необходимости активного лечения только пациентов с прогрессирующим течением или высоким риском прогрессии заболевания.
Очевидно, что большая часть пациентов с НАЖБП характеризуется мягким, благоприятным течением болезни. Таким пациентам показана терапия, сочетающая в себе антиоксидантную защиту, стабилизацию мембран гепатоцитов, иммуномодуляцию, обеспечивающую противовоспалительную активность, а также направленная в основном на купирование проявлений дискинезии желчевыводящих путей.
Возможно применение гепатопротекторов: урсосана (урсодеоксихолевой кислоты) в дозе 10 - 15 мг/кг/день, эссенциальных фосфолипидов (эссенциале Н, эссливер форте) по 2 капсулы 2-3 раза в день от 2 до 6 месяцев, силимарина, карсила и комбинированного препарата " гепабене".
|
|
|
Многочисленные данные, свидетельствующие о влиянии снижения веса на состояние печени, весьма противоречивы: быстрое снижение веса закономерно приводит к нарастанию активности воспаления и прогрессии фиброза. Снижение же веса на 11-20 кг/год положительно влияет на выраженность стеатоза, воспаления и степень фиброза печени. Необходимо отметить, что активность трансаминаз на фоне голода и быстрой потери веса нередко снижается или даже становится нормальной, в то время как гистологически отмечается яркое ухудшение (центральные некрозы, портальное воспаление, перицеллюлярный фиброз) состояния печени, кроме, степени стеатоза. Безопасным, но эффективным является снижение веса не более 1, 6 кг/нед, что достигается при суточном калораже 25 кал/кг/сут и активных физических упражнениях.
Пациентам с гиперлипидемиями показано наблюдение и возможна специфическая липидснижающая терапия. Изучение гиполипидемической терапии выявило ее малоэффективность в отношении НАЖБП: назначение статинов (розувастатин, аторвастатин, симвастатин) и/или фибратов (ципрофибрат, фенофибрат) приводит к нормализации трансаминаз у части пациентов, не сопровождающееся достоверными гистологическими изменениями. Вместе с тем, следует помнить, что прием препаратов этих групп может сопровождаться повышением АЛАТ, АСАТ, ЩФ, ГГТП, а в редких случаях- появлением желтухи и развитием гепатита.
Инсулинорезистентность играет принципиальную роль в патогенезе НАЖБ. Это послужило предпосылкой к изучению эффективности применения инсулиновых сенситайзеров (метформина и росиглитазона) при НАЖБП. Описано центральное, аноректическое действие метформина, приводящее к уменьшению потребления пищи и снижению массы тела.
|
|
|
Важное значение имеет выбор антигипертензивного препарата, который не только должен эффективно снижать высокий уровень АД, но и уменьшать инсулинорезистентность и симпатическую активность, улучшать метаболизм глюкозы, не оказывать отрицательного влияния на другие виды обмена. Среди препаратов выбора можно назвать: ингибитор АПФ лизиноприл (даприл), антагонист рецепторов ангиотензина II кандесартан (атаканд), бета-адреноблокатор метопролол сукцинат (беталок зок), тиазидоподобный диуретик индапамид (индап, арифон).
Хирургические методы. Как показали специальные исследования, у пациентов с массой тела 175% от идеальной, до проведения гастропластики по поводу ожирения НАСГ выявлялся в 73% случаев; спустя год после операции - в 40% случаев. Уменьшалась выраженность воспалительных изменений в печени. Снижение веса в течение года после операций подобного рода наблюдается у 12% - 42% пациентов. Наложение илеоеюнального анастомоза, несмотря на наблюдающееся снижение массы тела, приводит к прогрессированию стеатоза и фиброзных изменений в печени.
В условиях прогрессирования печеночной недостаточности может потребоваться проведение ортотопической трансплантации печени.
Прогноз.
Течение крупнокапельного стеатоза печени с явлениями стеатогепатита обычно относительно доброкачественное. При мелкокапельном стеатозе темпы прогрессирования поражения печени выше, прогноз более серьезный.
Спонтанное улучшение гистологической картины печени спустя 3, 5 года отмечено у 3% больных, прогрессирование воспалительных изменений и фиброза печени у 5-38%, декомпенсация печеночной функции развилась у 2% пациентов. Прогрессирование до стадии цирроза печени отмечено в 15% случаев (при алкогольном гепатите – у 38% - 50% пациентов за тот же период).
5- и 10-летняя выживаемость пациентов с НАСГ составила 67 и 59% соответственно (38 и 15% - для пациентов с алкогольным гепатитом).
Среди наиболее значимых факторов в отношении предсказания риска прогрессирования фиброза печени с исходом в цирроз выделены: пожилой возраст, тучность, сахарный диабет, соотношение активности АСАТ/АЛАТ > 1. Пациентам, имеющим эти факторы риска, наиболее целесообразно проводить биопсию печени для оценки активности процесса. При сочетании вирусного гепатита С со стеатозом печени у пациентов с избыточной массой тела темпы прогрессирования фиброзных изменений в печени повышены.
|
|
|
Лекарственные поражения печени
Л екарственные поражения печени составляют около 10% от всех побочных реакций макроорганизма, связанных с применением фармакологических препаратов и представляют собой важную проблему внутренней медицины, что прежде всего определяется существенными трудностями правильного и своевременного распознавания этой патологии.
Поскольку характер патогенного влияния лекарств на печень может быть разнообразным и сопровождаться развитием различных патоморфологических изменений (от дистрофии и холестаза до фульминантного гепатита), всю группу лекарственных поражений печени обозначают общим термином " гепатопатии".
В условиях большого разнообразия современных лекарственных средств и зачастую неконтролируемого их приема распространенность лекарственных гепатопатий существенно возросла. Та часть случаев, которые наблюдаются в клинической практике представляет собой лишь видимую часть " айсберга". Нельзя исключить, что немалая доля гепатитов и циррозов, которые расцениваются как криптогенные, на самом деле являются исходом лекарственного поражения печени.
Следует учитывать, что потенциальной способностью вызывать поражение печени обладают практически все лекарственные средства.
Лекарственное поражение печени необходимо диагностировать как можно в более ранние сроки, так как продолжающийся прием лекарственных препаратов, предположительно вызвавших поражение печени, способен многократно усилить тяжесть клинических проявлений и существенно повлиять на исход заболевания в целом.
|
|
|
