 |
Стадии фиброза печени при НАСГ
|
|
|
|
Стадии фиброза печени при НАСГ
| 1-я стадия | Перисинусоидальный/перицеллюлярный фиброз в 3-й зоне ацинуса, очаговый или распространенный |
| 2-я стадия | 1-я стадия + очаговый или распространенный перипортальный фиброз |
| 3-я стадия | Мостовидный фиброз, очаговый или распространенный |
| 4-я стадия | Цирроз печени |
Диагностика.
Лабораторные данные. Наиболее часто выявляется повышение активности сывороточной АЛАТ в 2-3 раза и АСАТ в 2-10 раз по сравнению с нормой. Оценка соотношения АСАТ/АЛАТ не позволяет провести различия между алкогольным гепатитом и НАСГ. Соотношение АСАТ/АЛАТ, превышающее «3», обнаруживается примерно у 32% пациентов с НАСГ, свыше «1» - у 40 % пациентов. Нормальная активность аминотрансфераз не исключает наличия стеатоза печени и НАСГ.
Гипербилирубинемия, в пределах 25 - 35 ммоль/л, имеет место в 12% - 17% случаев, чаще уровень сывороточного билирубина сохраняется в пределах нормы. Активность щелочной фосфатазы умеренно повышена у 40% - 60% пациентов. Нарушение белковосинтетической функции печени малохарактерно для НАСГ. При мелкокапельном стеатозе может наблюдаться снижение протромбинового индекса.
Гипергаммаглобулинемия выявляется у 13% - 30% больных, антитела к ядерному антигену в титре 1: 40 - 1: 320 – у 40% больных. Антитела к гладкой мускулатуре отсутствуют.
Гиперлипидемия (гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия) выявляется примерно у 20% больных. В группе пациентов с избыточным весом нарушения липидного обмена обнаруживаются более чем в половине случаев. Характерно, что при гипертриглицеридемии НАСГ развивается чаще, чем при гиперхолестеринемии.
У 30-60% больных НАСГ возможно повышение активности ЩФ и ГГТП, обычно не более чем до 2 норм. Более того, в клинических исследованиях повышение ГГТП более чем в 2 раза выше нормы считается критерием исключения НАСГ.
|
|
|
Печеночно-клеточная недостаточность развивается лишь при формировании цирроза печени, однако гипоальбуминемия при НАСГ встречается у больных с диабетической нефропатией. До развития гиперспленизма при циррозе печени гематологические нарушения для НАСГ не характерны.
Инструментальные методы обследования.
Инструментальные методы (УЗИ и компьютерная томография) позволяют верифицировать гепатомегалию, косвенно оценить степень стеатоза печени и зарегистрировать формирование портальной гипертензии.
Радионуклидное сканирование с коллоидом серы, меченным 99mTc, позволяет визуализировать очаговый стеатоз как дефекты накопления изотопа.
С помощью методов визуализации не представляется возможным провести различия между стеатозом печени и НАСГ.
С помощью ФГДС исключается варикозное расширение вен пищевода при трансформации стеатогепатита в цирроз печени.
Биопсия печени проводится при наличии показаний.
Клиника.
Главная особенность НАЖБП и НАСГ – это малосимптомность. Средний возраст больных на момент диагностики НАСГ составляет 50 лет.
Чаще всего болезнь выявляется случайно на основании лабораторных или инструментальных тестов, выполняемых пациентам с метаболическим синдромом.
Нередко повышение активности трансаминаз или " бессимптомная" гепатомегалия выявляются у больных сахарным диабетом типа 2 или пациентов с нарушением толерантности к глюкозе, при желчнокаменной болезни (10-15%), у лиц, получающих гиполипидемическую терапию (5-13%). Инсулин-независимый сахарный диабет обнаруживается у 25% - 75% пациентов.
Симптомы НАЖБП неспецифичны и отражают сам факт поражения печени, но не коррелируют со степенью его тяжести. У большинства пациентов симптомы, характерные для заболеваний печени, могут отсутствовать. Астения - наиболее частый симптом, выявляемый у пациентов с НАСГ. При мелкокапельном стеатозе возможно развитие эпизодов геморрагий, а также обморока, гипотензии, шока (вероятно, опосредованы влиянием высвобождающегося при воспалении туморнекротизирующего фактора).
|
|
|
Весьма характерной составляющей клинической картины НАЖБП является наличие симптомокомплекса дисфункции желчевыводящих путей - до 30% больных НАСГ предъявляют жалобы на боли, дискомфорт в правом подреберье, связанные с приемом пищи.
Большинство пациентов, страдающих стеатозом печени и НАСГ (65%-80%), - женщины, и большинство из них имеет избыточную массу тела, на 10-40% превышающую идеальную (ИМТ > 30 кг/м2). Индекс массы тела выступает как единственный независимый фактор для оценки степени жировой инфильтрации печени.
Гепатомегалия выявляется более чем у половины (50-75%) больных. Увеличение селезенки имеет место примерно в 25% случаев. Желтуха, асцит, «печеночные знаки» выявляются редко.
Снижение мышечной массы имеет место у 15-30% больных, однако трудно диагностируется из-за ожирения.
Дифференциальный диагноз.
Клинико-биохимические маркеры НАЖБП недостаточно специфичны. Программа обследования пациента направлена на исключение других заболеваний печени:
· Исключить вирусную инфекцию (исследовать маркеры вирусных гепатитов);
· Исключить болезнь Вильсона-Коновалова (исследовать уровень церулоплазмина крови);
· Целесообразно исключить врожденную недостаточность альфа-1-антитрипсина;
· Исключить идиопатический (генетический) гемохроматоз (исследовать обмен железа, оценить состояние других органов);
· Исключить аутоиммунный гепатит (оценить титры антинуклеарных антител, антител к гладкой мускулатуре, целесообразно исследование антимитохондриальных антител и LKM-I).
Основой диагностики НАЖБП служит морфологическое исследование печени, однако, без учета данных анамнеза (исключения употребления пациентом алкоголя в гепатотоксической дозе - более 20 мл этанола в сутки) по гистологической картине невозможно провести различие между алкогольным гепатитом и НАСГ.
|
|
|
Биопсия печени не показана в тех случаях, когда уровень сывороточных аминотрансфераз в норме.
Диагностика первичного НАСГ требует исключения воздействия лекарств, обладающих способностью индуцировать вторичный НАСГ.
Стойкое двукратное повышение трансаминаз в крови на фоне лечения больного амиодароном требует проведения пункционной биопсии печени.
При повышении активности сывороточных трансаминаз у пациента, получающего метотрексат, дозу препарата следует уменьшить, с последующим временным прекращением приема, если уровень ферментов не нормализуется. Необходимо обсудить вопрос о биопсии печени перед возобновлением терапии.
Однако представления о дифференциальной диагностике НАЖБП в последнее время претерпевают значительные изменения, поскольку возможно сочетание HBV-инфекции и НАЖБП, аутоантитела в 10-25% случаев определяются у больных НАСГ.
Таким образом, при наличии у пациента метаболического синдрома и криптогенного поражения печени диагноз НАЖБП является наиболее вероятным.
|
|
|
