 |
Объективно. Диагноcтика. · Первичный склерозирующий холангит.. Лечение.
|
|
|
|
Объективно.
При бессимптомном течении заболевания можно ничего не обнаружить. При симптоматическом течении ПБЦ у 70% больных определяется гепатомегалия, у 35% - спленомегалия.
Желтуха к моменту диагностики наблюдается относительно редко, обычно присоединяется позднее зуда. Быстро нарастающая желтуха рассматривается как прогностически неблагоприятный симптом, отражающий прогрессирование печеночной недостаточности.
Кожные покровы гиперпигментированы и напоминают выдубленную кожу, что на ранних стадиях ПБЦ обусловлено меланином, а не билирубином. Темно-коричневая пигментация кожи чаще всего локализуется в межлопаточной области; впоследствии она может распространяться на все кожные покровы.
Из-за мучительного зуда могут быть следы расчесов на коже, возможно, их инфицирование.
Ксантелазмы, обусловленные гиперхолестеринемией и отложением липидов, наиболее часто образуются на коже век. Ксантомы располагаются на ладонях и подошвах, на разгибательной поверхности локтей и колен, над сухожилиями лодыжек и запястий, на ягодицах. Сухожильные ксантомы могут приводить к нарушению движения в конечностях.
Редко могут встречаться на роговице глаз кольца Кайзера-Флейшера, обусловленные накоплением меди.
На конечных стадиях ПБЦ наблюдаются телеангиоэктазии, преходящая потеря мышечной массы проксимальных частей конечностей, асцит и отеки, свидетельствующие о циррозе. Следует отметить, что «сосудистые звездочки» и «печеночные» ладони на цирротической стадии наблюдаются реже по сравнению с другими формами циррозов.
Диагноcтика.
Лабораторные данные. Нередко первым шагом на пути целенаправленного диагностического поиска становится выявление повышения ЩФ при обследовании по другому поводу. Однако маркеры холестаза, биохимические тесты редко оказываются диагностически значимыми для больных ПБЦ. Вначале повышаются уровни: ЩФ и ГГТП. Они остаются повышенными на протяжении всего заболевания, однако степень повышения имеет небольшое значение для прогноза.
|
|
|
В начале заболевания незначительно повышен уровень трансаминаз – аланиновой (АЛАТ) и аспарагиновой (АСАТ), что также малозначимо в прогностическом плане. Уровень билирубина сыворотки повышается по мере прогрессирования заболевания.
В дебюте заболевания содержание альбумина и протромбина сыворотки в пределах нормы. Они снижаются на поздних стадиях заболевания, что служит плохим прогностическим признаком.
АМА положительны у 95% больных. Повышен уровень IgМ, по меньшей мере, у половины пациентов повышен уровень холестерина. Увеличивается содержание липопротеинов высокой плотности (ЛВП), повышено содержание меди в печени и моче при повышенном или нормальном уровне сывороточного церулоплазмина.
Для выявления сопутствующего гипотиреоза наиболее точным методом является определение содержания тиреотропного гормона. Уровень Т4 может быть ложно нормальным вследствие увеличения концентрации тиреоидсвязывающего белка сыворотки.
У больных ПБЦ может развиваться железодефицитная анемия, отражающая скрытые кровопотери из желудочно-кишечного тракта.
Биопсия печени. Результаты биопсии печени позволяют установить диагноз ПБЦ и оценить продолжительность заболевания. Считается, что чем больше выражена гистологическая стадия, тем больше продолжительность заболевания. Данные биопсии также необходимы для определения прогноза и эффективности терапии.
Инструментальные методы. Использование дополнительных методов исследования необходимо для исключения обструкции желчных протоков. Ультразвуковое исследование (УЗИ) – неинвазивный метод, обычно достаточен для исключения обструкции желчных протоков. Компьютерная томография используется в тех случаях, когда УЗИ технически невыполнимо. К эндоскопической холангиографии прибегают у АМА-негативных пациентов для исключения ПСХ.
|
|
|
Для выявления варикозно расширенных вен пищевода и портальной гипертензионной гастропатии необходима эзофагогастродуоденоскопия.
Диагноз основывается на совокупности клинико-лабораторных данных и биопсии печени. Диагноз ПБЦ вероятен, если повышен уровень ЩФ и IgМ, положительны АМА. Диагноз следует подтверждать данными биопсии печени для определения гистологической стадии и прогноза.
Дифференциальный диагноз:
· Внепеченочная билиарная обструкция: конкременты, стриктуры, опухоли.
· Первичный склерозирующий холангит.
· Лекарственный гепатит.
· Аутоиммунный гепатит.
· Хронический гепатит С.
· Алкогольный гепатит.
· Саркоидоз.
Лечение.
Патогенетическое лечение. Ввиду того, что причина, ведущая к развитию ПБЦ, остается неизвестной, проведение этиотропного лечения не представляется возможным. Целью патогенетической терапии служит замедление прогрессирования заболевания, увеличение продолжительности и повышение качества жизни больных. На сегодняшний день наиболее эффективным средством считается урсодеоксихолевая кислота (УДХК), рассматривающаяся в качестве препарата выбора при установленном диагнозе ПБЦ. Применение иммуносупрессивных препаратов дает неоднозначные результаты. Эффективность и побочное действие основных лекарственных средств, используемых (или попытки использования которых предпринимались) для лечения ПБЦ, суммированы в таблице 34.
Урсодеоксихолевая кислота. Из всего арсенала лекарственных препаратов, применяемых для патогенетического лечения ПБЦ, УДХК представляется наиболее эффективным (уровень доказательности А с позиций доказательной медицины). Влияние УДХК на течение ПБЦ оценено в ряде развернутых рандомизированных исследованиях, в большинстве из которых доза препарата составляла 13-15 мг на кг веса в сутки.
Ежедневный пероральный прием УДХК – урсосан в дозе 12-15 мг на 1 кг массы тела оказывает положительное влияние на уровень билирубина, ЩФ, трансаминаз, IgM. На фоне приема УДХК уменьшается зуд и увеличивается время до развития декомпенсации и направления на трансплантацию печени. Результаты почти всех исследований, а также их суммирование выявили повышение продолжительности жизни больных без выполнения трансплантации печени.
|
|
|
Наиболее вероятным представляется цитопротективный и холеретический эффект вследствие вытеснения пула токсических гидрофобных желчных кислот за счет конкурентного захвата рецепторами желчных кислот в подвздошной кишке.
Цитопротективное влияние на клетки билиарного эпителия реализуется в предотвращении выхода цитохрома С из митохондрий, что, в свою очередь, блокирует активацию каспаз и апоптоз холангиоцитов. Помимо этого, УДХК обладает иммуномодулирующим действием, уменьшая экспрессию молекул HLA на клетках билиарного эпителия и снижая продукцию провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИФН-гамма).
УДХК – безопасный препарат, практически не имеющий побочного действия. Возможно некоторое послабление стула. Общепринятой дозировкой считается 13-15 мг на кг веса в сутки. Имеются указания на усиление эффекта при использовании повышенных доз- до 20 мг.
Курс лечения должен быть длительным – от нескольких лет или пожизненно. Совместный прием УДХК и колхицина позволяет получить дополнительный эффект.
Резистентность к терапии УДХК требует тщательного исключения дополнительных причин поражения печени, и в первую очередь перекрестного синдрома АИГ/ПБЦ.
Таблица 34.
|
|
|
