 |
Диагностика. Биохимические показатели при установлении диагноза ПСХ. Инструментальные методы.
|
|
|
|
Диагностика.
Лабораторные исследования. Первым шагом к диагнозу часто становится выявление повышенного уровня щелочной фосфатазы при рутинном биохимическом исследовании; в других случаях диагноз устанавливается только при развитии признаков декомпенсации цирроза. Чаще всего подозрение на развитие ПСХ возникает при получении измененных биохимических показателей у больного неспецифическим язвенным колитом или болезнью Крона.
Для ПСХ характерен стабильный биохимический синдром холестаза, который, однако, не имеет специфических особенностей. Как наиболее частое отклонение в биохимическом анализе крови описывается не менее чем двукратное повышение щелочной фосфатазы. Сывороточные трансаминазы повышены у 90% больных, как правило, у взрослых не более чем в 5 раз превышая норму. Более выраженный цитолитический синдром, наблюдающийся у детей, дает основания заподозрить наличие перекрестного синдрома с АИГ.
Концентрация билирубина обычно повышена, однако степень повышения варьирует в значительных пределах. Наблюдается характерное для хронического холестаза повышение сывороточной и печеночной концентрации меди, сывороточного церулоплазмина и экскреции меди с мочой. К моменту установления диагноза может быть снижен сывороточный альбумин и увеличено протромбиновое время – характерные признаки цирроза печени.
Гипергаммаглобулинемия выявляется у 30% больных ПСХ, при этом у 40-50% доминирует повышение IgM. У 5% наблюдается эозинофилия, достигая в некоторых случаях высоких значений.
У 26-85% больных ПСХ в сыворотке крови обнаруживают перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (pANCA). Эти антитела выявляются как при сочетании ПСХ с ВЗК, так и при изолированных формах поражения печени. Патогенетическое значение pANCA остается неясным. Установлено, что pANCA обнаруживаются у 25% здоровых родственников больных ПСХ. В низком титре могут также выявляться антитела к гладкой мускулатуре и антинуклеарные антитела.
|
|
|
Свыше 80% случаев обнаруживаются антикардиолипиновые и антитиропероксидазные аутоантитела. Содержание антикардиолипиновых антител коррелирует с гистологической стадией заболевания, что позволяет их использовать в качестве прогностического маркера.
Таблица 36.
Биохимические показатели при установлении диагноза ПСХ
| Биохимические показатели | Частота выявления (%) |
| Щелочная фосфатаза | |
| Аминотрансферазы | |
| Билирубин | |
| Альбумин | |
| Протромбиновое время | |
| Медь в сыворотке | |
| Сывороточный церулоплазмин | |
| Медь в моче |
Инструментальные методы.
Холангиография. Важнейшим диагностическим мероприятием для подтверждения диагноза ПСХ служит визуализация билиарного тракта. В качестве метода выбора рассматривается ЭРХПГ, которая при необходимости может быть заменена ЧЧХГ. Изменения при холангиографии, характерные для ПСХ:
· диффузные мультифокальные кольцевидные стриктуры, чередующиеся с участками нормальных или слегка расширенных протоков (симптом бус или четок),
· короткие тяжеобразные стриктуры,
· мешотчатые выпячивания, напоминающие дивертикулы.
Приблизительно в 20% случаев изменения затрагивают только внепеченочные или только внутрипеченочные протоки. У 15% больных в процесс вовлекается желчный пузырь и пузырный проток.
Значительное расширение желчных протоков или отдельных их сегментов, прогрессирующая облитерация на серии холангиограмм характерны для развития холангиокарциномы. В этой ситуации показано выполнение цитологического исследования или биопсии, которые, однако, оказываются диагностически информативными только в 40% случаев.
|
|
|
Оставаясь золотым стандартом в диагностике ПСХ, ЭРХПГ является инвазивной методикой с риском развития осложнений и возможной летальностью.
В последние годы для оценки состояния внутрипеченочного билиарного тракта стали широко использовать компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и магнитно-резонансную холангиографию (МРХ). К достоинствам этих методов следует отнести их неинвазивность.
Для диагностики и скрининга бессимптомных больных с целью выявления ПСХ на ранней стадии необходима недорогая и неинвазивная методика, по информативности не уступающая ЭРХПГ и применимая к больным как с ПСХ, так и без него.
Данные КТ, МРТ и исследования pANCA сопоставимы с данными ЭРХПГ у больных ПСХ, однако в качестве теста у больных без ПСХ возможно лишь исследование pANCA.
Вместе с тем, определение pANCA в качестве диагностического теста имеет ряд ограничений. В меньших титрах, чем при ПСХ, эти антитела обнаруживаются у половины больных с аутоиммунным гепатитом. Даже определение титра антител и подтипа иммуноглобулина G не позволяет отличить пациентов с ПСХ и воспалительными заболеваниями кишечника от больных только неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона. Наибольшей специфичностью при ПСХ среди перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител обладают антитела к лактоферрину.
Современные критерии диагностики ПСХ:
1. Определение pANCA и антител к лактоферрину.
2. Типичные изменения желчных протоков при холангиографии.
3. Клинические признаки (НЯК или БК в анамнезе, симптомы холестаза).
4. Биохимические признаки (трехкратное повышение ферментов холестаза на протяжении не менее 6 месяцев).
5. Исключение причин вторичного склерозирующего холангита.
6. Данные биопсии печени, соответствующие диагнозу ПСХ и исключающие хронические заболевания печени другой этиологии.
В клинической практике биопсия печени для диагностики ПСХ не представляется обязательной. Необходимость в биопсии возникает в следующих случаях:
· исключение других причин поражения печени в сложных диагностических ситуациях;
· подозрение на перекрестный синдром;
· определение стадии заболевания при решении вопроса о методе лечения;
· диагностика внутрипеченочной формы ПСХ (ПСХ малых протоков).
|
|
|
