 |
Данные объективного обследования больной (Status praesens)
|
|
|
|
Нефедов В.И.
История болезни
Яготинцева Анатолия Ивановича
Выполнил:
Студент педиатрического факультета
4 курса 15 группы дневного
Чижов С.Г.
Ростов-на-Дону
2011г.
Общие сведения
1. ФИО: Яготинцев Анатолий Иванович
2. Время поступления в стационар: 07.11.2011 г. 13.10
3. Время выписки: продолжает лечение.
4. Возраст: 14.06.1938г. 73
5. Пол: мужской
6. Профессия и место работы: пенсионер.
7. Постоянное место жительства: г. Ростов-на-Дону, ул.2-я краснодарская, д. 96, кв. 115.
8. Доставлена в экстренном порядке по направлению поликлиники по месту жительства.
9. Диагноз при направлении: Хроническая венозная недостаточность вен нижних конечностей. Трофическая язва правой голени.
10. Диагноз при поступлении: Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей. Трофическая язва правой голени.
Клинический диагноз: Посттромбофлебитический синдром нижней конечности; отечно язвенная форма; Трофические язвы правой голени.
ü 11. Заключительный диагноз:
ü основной: Посттромбофлебитический синдром правой нижней конечности; отечно язвенная форма
ü осложнения основного заболевания: Трофические язвы правой голени;
ü сопутствующая патология: отсутствует.
11. Исход заболевания: в настоящее время лечение продолжает.
12. Время начала курации: 23.10.2001 г.
Жалобы
Жалобы при поступлении: на отек правой голени и стопы; болевые ощущения давящего, распирающего характера в области правой голени и стопы; увеличение их в объеме; повышенную утомляемость нижних конечностей; изменение цвета - потемнение с цианотичным оттенком, сухость и шелушение, уплотнение кожных покровов; расширение подкожных вен; наличие язв правой голени.
|
|
|
Жалобы на момент курации: на отек правой голени и стопы; болевые ощущения давящего, распирающего характера в области правой голени и стопы; увеличение в объеме; повышенную утомляемость нижних конечностей; изменение цвета - потемнение с цианотичным оттенком, сухость и шелушение, уплотнение кожных покровов; расширение подкожных вен; наличие язвы правой голени.
История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Больной в течение 2 - 3 месяцев, когда стали последовательно появляться жалобы на повышенную утомляемость нижних конечностей; расширение подкожных вен; изменение цвета - потемнение с цианотичным оттенком, сухость и шелушение, уплотнение кожных покровов правой голени и стопы; отек, болевые ощущения давящего, распирающего характера в области правой голени и стопы; увеличение в объеме; наличие язвы правой голени., хроническая венозная недостаточность вен нижних конечностей в течение 30 лет, с чем больной субъективно связывает развитие настоящего заболевания. Флебэктомия справа в 2009г.
История жизни больной (Anamnesis vitae)
Профессиональные вредности отрицает. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, хроническую венозную недостаточность вен нижних конечностей в течение 30 лет; флебэктомия с права 2009г. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. Проведенные прививки назвать затрудняется.
Данные объективного обследования больной (Status praesens)
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,7 0С. Телосложение правильное нормостеническое.
|
|
|
Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус по удовлетворительный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила удовлетворительна. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.
Система органов дыхания: частота дыхания 19 в минуту, дыхание поверхностное, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умеренно развиты. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются.
Пальпаторно грудная клетка безболезненна, ригидность и эластичность сохранены. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках. Ширина полей Кренига, высота стояния верхушек легких, границы и подвижность нижнего края легких в пределах нормы.
Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.
Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Верхушечный толчок умеренной силы, ограничен (1 см2), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.
|
|
|
| Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии) | |
| правая | правая парастернальная линия, 4 межреберье |
| левая | на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье |
| верхняя | по верхнему краю 3 ребра |
| Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии) | |
| правая | правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины. |
| левая | на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии |
| верхняя | на уровне хряща 4 ребра. |
Поперечник сосудистого пучка - 5 см.
Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 76 /мин. АД 130/90 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.
Система органов пищеварения: язык влажный, чистый. Ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая. Миндалины розового цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо нормальной окраски, изъязвлений, налетов не определяется.
Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, в акте дыхания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется. Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено.
Печень и желчный пузырь: При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна.
| Размеры печени по Курлову | |
| По срединно-ключичной линии справа | 9 см. |
| По срединной линии | 8 см. |
| По левому краю реберной дуги | 7 см. |
Селезенку пропальпировать не удалось. Левое подреберье не деформировано. Перкуторно размеры селезенки - 6х4 см. Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Дизурия не отмечается. Мочеиспускание свободное, 5-6 раз в сутки. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон.
|
|
|
Status localis: правая нижняя конечность отечна, кожные покровы гиперпигментированы, с цианотичным оттенком, преимущественно в дистальных отделах (ниже коленного сустава); имеет место сухость и шелушение кожных покровов средней и нижней трети голени, конечности увеличены в объеме. Подкожные вены переднелатеральной поверхности голени и передней поверхности бедра расширены, местами извитые при пальпации безболезненны. На правой голени в нижней трети имеется гиперемия. По заднемедиальной поверхности правой голени имеется трофическая язва заживает под струпом, по медиальной поверхности правой стопы трофическая язва1х1.5 см покрыта фибринозным налетом.
Предварительный диагноз
Посттромбофлебитический синдром правой нижней конечности. Трофическая язва правой голени и стопы.
План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Анализ крови на RW
4. Анализ кала на яйца глист
5. Определение группы крови и резус-фактора
6. Флюорограмма органов грудной клетки
7. Доплерография венозного кровотока нижней конечности
8. Восходящая дистальная флебография вен нижних конечностей
|
|
|
