 |
Дневник наблюдения за больной
|
|
|
|
Г.
Жалобы на отек правой голени и стопы; болевые ощущения давящего, распирающего характера в области правой голени и стопы; увеличение в объеме; повышенную утомляемость нижних конечностей; изменение цвета - потемнение с цианотичным оттенком, сухость и шелушение, уплотнение кожных покровов; расширение подкожных вен; наличие язв правой голени. Состояние больнго удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,7 0С. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=19 /мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС=72 /мин. АД=130/90 мм.рт.ст. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Status localis: правая нижняя конечность отечна, кожные покровы гиперпигментированы, с цианотичным оттенком, преимущественно в дистальных отделах (ниже коленного сустава); имеет место сухость и шелушение кожных покровов средней и нижней трети голени, конечности увеличены в объеме. Подкожные вены переднелатеральной поверхности голени и передней поверхности бедра расширены, местами извитые при пальпации безболезненны. На правой голени в нижней трети имеется гиперемия. По заднемедиальной поверхности правой голени имеется трофическая язва заживает под струпом, по медиальной поверхности правой стопы трофическая язва1х1.5 см покрыта фибринозным налетом.
Г.
Жалобы на отек правой голени и стопы; болевые ощущения давящего, распирающего характера в области правой голени и стопы; увеличение в объеме; повышенную утомляемость нижних конечностей; изменение цвета - потемнение с цианотичным оттенком, сухость и шелушение, уплотнение кожных покровов; расширение подкожных вен; наличие язв правой голени. Состояние больнго удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,7 0С. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=18 /мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС=74 /мин. АД=130/90 мм.рт.ст. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
|
|
|
Status localis: правая нижняя конечность отечна, кожные покровы гиперпигментированы, с цианотичным оттенком, преимущественно в дистальных отделах (ниже коленного сустава); имеет место сухость и шелушение кожных покровов средней и нижней трети голени, конечности увеличены в объеме. Подкожные вены переднелатеральной поверхности голени и передней поверхности бедра расширены, местами извитые при пальпации безболезненны. На правой голени в нижней трети имеется гиперемия. По заднемедиальной поверхности правой голени имеется трофическая язва заживает под струпом, по медиальной поверхности правой стопы трофическая язва1х1.5 см покрыта фибринозным налетом.
Эпикриз
Яготинцев Анатолий Иванович (14.06.1938 г.р.) поступил в отделение гнойной хирургии МЛПУЗ ГБ№7 г.Ростова-на-Дону 07.11.2011 г. по направлению поликлиники по месту жительства с диагнозом: ПТФС отечно язвенная форма правой голени, трофическая язва правой голени н/3Хроническая
При поступлении предъявляет жалобы на отек правой голени и стопы; болевые ощущения давящего, распирающего характера в области правой голени и стопы; увеличение ее в объеме; повышенную утомляемость нижних конечностей; изменение цвета - потемнение с цианотичным оттенком, сухость и шелушение, уплотнение кожных покровов; расширение подкожных вен; наличие язвы правой голени.
Больной в течение 2 - 3 месяцев, когда стали последовательно появляться жалобы на повышенную утомляемость нижних конечностей; расширение подкожных вен; изменение цвета - потемнение с цианотичным оттенком, сухость и шелушение, уплотнение кожных покровов правой голени и стопы; отек, болевые ощущения давящего, распирающего характера в области правой голени и стопы; увеличение в объеме; наличие язвы правой голени., хроническая венозная недостаточность вен нижних конечностей в течение 30 лет, с чем больной субъективно связывает развитие настоящего заболевания. Флебэктомия справа в 2009г.
|
|
|
В анамнезе: Профессиональные вредности отрицает. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, хроническую венозную недостаточность вен нижних конечностей в течение 30 лет; флебэктомия с права 2009г. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. Проведенные прививки назвать затрудняется.
При поступлении состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,7 0С. Телосложение правильное нормостеническое. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=19 /мин. Границы сердца в пределах нормы. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС=76 /мин. АД=130/90 мм.рт.ст. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицателен с обеих сторон.
Status localis: правая нижняя конечность отечна, кожные покровы гиперпигментированы, с цианотичным оттенком, преимущественно в дистальных отделах (ниже коленного сустава); имеет место сухость и шелушение кожных покровов средней и нижней трети голени, конечности увеличены в объеме. Подкожные вены переднелатеральной поверхности голени и передней поверхности бедра расширены, местами извитые при пальпации безболезненны. На правой голени в нижней трети имеется гиперемия. По заднемедиальной поверхности правой голени имеется трофическая язва заживает под струпом, по медиальной поверхности правой стопы трофическая язва1х1.5 см покрыта фибринозным налетом.
|
|
|
При проведении лабораторно-инструментальных исследований были получены следующие результаты:
► Общий анализ крови (от 12.10.2011):
Гемоглобин (Hb) - 121 г/л;
СОЭ - 20 мм/ч;
Эритроциты - 4,5*1012 /л;
Лейкоциты - 11,3*109 /л;
э - 1;
п - 2;
с - 71;
м - 4;
л - 22;
Тромбоциты - 189*109 /л.
Заключение: умеренные неспецифические признаки воспалительного процесса.
► Общий анализ мочи (от 12.10.2011):
Цвет – с/ж;
Прозрачность - полная;
Удельный вес - 1010 г/л;
Реакция - кислая;
Белок - отр;
Сахар - отр;
Эпителий плоский - 1-2 в п/з;
Лейкоциты - 1-2 в п/з;
Эритроциты - 1-2 в п/з;
Заключение: изменений в анализе не выявлен
Заключение: уровень сахара крови в пределах нормы.
► Анализ крови на RW (от 12.10.2011):
RW № 1853 - отрицательный.
► Анализ кала на яйца глист (от 12.10.2011):
Яйца глист не обнаружены.
► Восходящая дистальная флебография вен нижних конечностей (от 12.10.2011):
Заключение: посттромбофлебитический синдром
На основании полученных данных был выставлен и верифицирован клинический диагноз: Посттромбофлебитический синдром нижней конечности; отечно язвенная форма; Трофические язвы правой голени.
Было назначено и проводится следующее лечение:
Режим: постельный.
Диета: стол № 15 с повышенным содержанием белков и витаминов.
Медикаментозная терапия:
Детралек по 1таб. 2р/сут.
Местное лечение:
Ø ежедневные перевязки с антисептиками(перекись водорода3%, миромистин, брильянтовый зеленый вокруг язвы,ксероформ);
Ø компрессинный трикотаж 2ст.
Физиолечение:
Ø АУФОК-терапия: по 1 сеансу через день курсом 10 процедур.
В результате проводимого лечения отмечается улучшение состояния больной. В настоящее время продолжает лечение в отделение гнойной хирургии МЛПУЗ ГБ№7 г.Ростова-на-Дону
|
|
|
