 |
Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования
|
|
|
|
► Общий анализ крови (от 12.10.2011):
Гемоглобин (Hb) - 121 г/л;
СОЭ - 20 мм/ч;
Эритроциты - 4,5*1012 /л;
Лейкоциты - 11,3*109 /л;
э - 1;
п - 2;
с - 71;
м - 4;
л - 22;
Тромбоциты - 189*109 /л.
Заключение: умеренные неспецифические признаки воспалительного процесса.
► Общий анализ мочи (от 12.10.2011):
Цвет – с/ж;
Прозрачность - полная;
Удельный вес - 1010 г/л;
Реакция - кислая;
Белок - отр;
Сахар - отр;
Эпителий плоский - 1-2 в п/з;
Лейкоциты - 1-2 в п/з;
Эритроциты - 1-2 в п/з;
Заключение: изменений в анализе не выявлен
Заключение: уровень сахара крови в пределах нормы.
► Анализ крови на RW (от 12.10.2011):
RW № 1853 - отрицательный.
► Анализ кала на яйца глист (от 12.10.2011):
Яйца глист не обнаружены.
► Восходящая дистальная флебография вен нижних конечностей (от 12.10.2011):
Заключение: посттромбофлебитический синдром
Клинический диагноз и его обоснование
Клинический диагноз: Посттромбофлебитический синдром нижней конечности; отечно язвенная форма; Трофические язвы правой голени.
Диагноз выставлен на основании:
1) Жалоб больного при поступлении: на отек правой голени и стопы; болевые ощущения давящего, распирающего характера в области правой голени и стопы; увеличение в объеме; повышенную утомляемость нижних конечностей; изменение цвета - потемнение с цианотичным оттенком, сухость и шелушение, уплотнение кожных покровов; расширение подкожных вен; наличие язв правой голени.
2) Анамнеза заболевания: больна в течение 2 - 3 месяцев, когда стали последовательно появляться жалобы на повышенную утомляемость нижних конечностей; расширение подкожных вен; изменение цвета - потемнение с цианотичным оттенком, сухость и шелушение, уплотнение кожных покровов правой голени и стопы; отек, болевые ощущения давящего, распирающего характера в области правой голени и стопы; увеличение их в объеме; наличие язв правой, левой голени. хроническая венозная недостаточность вен нижних конечностей в течение 30 лет,флебэктомия 2009г.
|
|
|
3) Анамнеза жизни: из перенесенных заболеваний отмечает: хроническую венозную недостаточность вен нижних конечностей в течение 30 лет; флебэктомия 2009г.
4) Данных объективного обследования: Status localis: правая нижняя конечность отечна, кожные покровы гиперпигментированы, с цианотичным оттенком, преимущественно в дистальных отделах (ниже коленного сустава); имеет место сухость и шелушение кожных покровов средней и нижней трети голени, конечности увеличены в объеме. Подкожные вены переднелатеральной поверхности голени и передней поверхности бедра расширены, местами извитые. На правой голени в нижней трети имеется гиперемия. По заднемедиальной поверхности правой голени имеется трофическая язва заживает под струпом, по медиальной поверхности правой стопы трофическая язва1х1.5 см покрыта фибринозным налетом.
5) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:
► Общий анализ крови (от 12.10.2011):
Гемоглобин (Hb) - 121 г/л;
СОЭ - 20 мм/ч;
Эритроциты - 4,5*1012 /л;
Лейкоциты - 11,3*109 /л;
э - 1;
п - 2;
с - 71;
м - 4;
л - 22;
Тромбоциты - 189*109 /л.
Заключение: умеренные неспецифические признаки воспалительного процесса.
► Восходящая дистальная флебография вен нижних конечностей (от 12.10.2011):
Заключение: посттромбофлебитический синдром
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику посттромбофлебитического синдрома необходимо проводить со следующими состояниями:
Ø варикозная болезнь;
Ø врожденные венозные дисплазии.
Дифференциальный диагноз посттромбофлебитического синдрома
по клиническим симптомам (А.Н. Веденский, 1983 г.)
| Симптомы | Посттромбофлебитический синдром | Варикозная болезнь | Врожденные венозные дисплазии |
| Отеки: | |||
| - время появления: | Появляется раньше других признаков у 90 % больных | Появляется через несколько лет после варикозного расширения вен | Может быть с рождения, но нередко присоединяется к другим признакам через различный срок |
| - локализация: | Преимущественно одновременно и голень, и бедро | Чаще область лодыжек | Любая, но чаще дистальные отделы конечностей |
| - характер: | Не исчезает после ночного отдыха или быстро появляется в течение дня | Проходящий к концу дня, после физической работы | Сначала преходящий, затем постоянный |
| Ощущение распирания в конечности | Часто | Редко | Часто |
| Быстрая утомляемость | Часто, не проходит во время ходьбы | Редко, выражена при стоянии, проходит во время ходьбы | Редко |
| Варикозное расширение вен: | |||
| - частота: | Около 25% больных | У всех больных | Около 50% больных |
| - время появления: | После перенесенного острого флеботромбоза на фоне существующего хронического отека | Раньше отека | Вместе с отеком или до него |
| - локализация: | Преимущественно голень и в системе v. saphena magna | Голень и бедро в системе v. saphena magna | Чаще латеральные вены бедра и голени |
| - выраженность: | Единичные узлы по ходу притоков, часто расширение без узлов | Множественные и распространенные варикозные изменения вен | Извитость вен с единичными или множественными узлами по ходу притоков |
| Трофические расстройства кожи: | |||
| - частота: | Около 70-80% больных | Около 50% больных | Около 10% больных |
| - появление: | Через 1-3 года от начала заболевания | Через 5-10 лет от начала заболевания | Более 10 лет от начала заболевания |
| - временное отношение к варикозному расширению вен: | До или при первых варикозных венах | Через много лет после появления варикозных вен | Через много лет после появления варикозных вен |
| - клиническое течение: | Быстрое прогрессирование и ранние язвы, иногда без предварительной индурации кожи | Медленное развитие, длительное существование индурации и поздние язвы | Длительное существование пигментации язвы без воспалительных явлений в коже |
| - локализация: | Любая поверхность голени, нередко циркулярная, обычно медиальная поверхность | Чаще медиальная поверхность голени | Чаще латеральная поверхность голени |
|
|
|
Дифференциальный диагноз посттромбофлебитического синдрома
|
|
|
по данным флебографии (А.Н. Веденский, 1983 г.)
| Флебографические признаки | Посттромбофлебитический синдром | Варикозная болезнь | Врожденные венозные дисплазии |
| Изменения глубоких вен | Реканализация или окклюзия | Эктазия | Эктазия или окклюзия |
| Несостоятельные перфорирующие вены | Множественные или тотальные на всех уровнях голени | Локальные, преимущественно средняя треть медиальной поверхности | Локальные, преимущественно латеральная группа голени |
| Ретроградный кровоток через устье большой подкожной вены | В 30-40% наблюдений | Почти 100% | Крайне редко |
| Ретроградный кровоток через устье малой подкожной вены | В 7-10% наблюдений | В 18-20% наблюдений | Крайне редко |
| Коллатеральный кровоток | Определяется | Не определяется | Определяется редко |
| Варикозное расширение поверхностных вен | Редко | Часто | Редко |
Заключительный диагноз
Заключительный диагноз:
ü основной: Посттромбофлебитический синдром правой нижней конечности; отечно язвенная форма
ü осложнения основного заболевания: Трофические язвы правой голени;
ü сопутствующая патология: отсутствует.
Лечение
Режим: постельный.
Диета: стол № 15 с повышенным содержанием белков и витаминов.
Медикаментозная терапия:
Детралек по 1таб. 2р/сут.
Местное лечение:
Ø ежедневные перевязки с антисептиками(перекись водорода3%, миромистин, брильянтовый зеленый вокруг язвы,ксероформ);
Ø компрессинный трикотаж 2ст.
Физиолечение:
Ø АУФОК-терапия: по 1 сеансу через день курсом 10 процедур.
|
|
|
