 |
Анализ влияния человеческого фактора
|
|
|
|
Метод (HRA - Human Reliability Assessment) применяют для оценки влияния действий человека, в том числе ошибок оператора, на работу системы.
Во многих процессах существует возможность ошибки оператора, особенно в случае если у оператора недостаточно времени для принятия решений. Вероятность того, что события будут развиваться таким образом, что приведут к серьезным проблемам, должна быть мала. Тем не менее в некоторых случаях действие оператора может быть единственной защитой, предотвращающей катастрофические последствия отказа.
Значимость оценки действий оператора подтверждается происшествиями, в которых критические ошибки оператора способствовали катастрофическому развитию событий. Эти происшествия показывают неприемлемость оценок риска, учитывающих только технические и программные средства системы. Они показывают опасность игнорирования ошибок оператора. Более того, оценка действий оператора позволяет выявить ошибки, которые могут отрицательно влиять на производительность, и определить способы устранения данных ошибок и других отказов (технических и программных средств).
Область применения
Метод HRA может быть использован как в качественном, так и в количественном виде. Качественная оценка действий оператора может быть использована для идентификации его возможных ошибок и их причин, что позволяет снизить вероятность таких ошибок. Кроме того, метод HRA может быть использован для получения количественных данных об отказах, связанных с ошибками оператора, для применения FTA или других методов.
Входные данные
Входными данными метода HRA являются:
- информация для определения задач, выполняемых операторами; -данные о типичных ошибках, встречающихся на практике, и их причинах;
|
|
|
- экспертные оценки ошибок оператора (человека) и их количественное выражение.
Процесс выполнения метода
Процесс HRA включает следующие этапы:
- Постановка задачи. Определение типов действий оператора (человека), которые должны быть исследованы и оценены.
- Анализ задачи. Определение способов выполнения задачи и вспомогательных средств, необходимых для ее выполнения.
- Анализ ошибки оператора. Определение отказов, возникающих в процессе выполнения задачи, возможных ошибок оператора и способов их устранения.
- Представление. Определение того, как эти ошибки при выполнении задачи в сочетании с другими событиями, связанными с оборудованием, программным обеспечением и воздействующими факторами, могут быть использованы для расчета вероятности отказа системы в целом.
- Предварительная проверка. Определение ошибок или задач, требующих детальной количественной оценки.
- Количественная оценка. Определение вероятности ошибок оператора и отказов при выполнении задачи.
- Оценка воздействия. Определение значимости ошибок или задач, т. е. ошибок и задач, в большей степени влияющих на обеспечение надежности или приемлемого уровня риска.
- Сокращение ошибок. Определение способов сокращения количественных ошибок оператора.
- Документирование. Определение информации и деталей анализа HRA, которые должны быть зарегистрированы.
На практике процесс HRA чаще всего выполняют поэтапно, хотя иногда некоторые его части (например, анализ задач и идентификацию ошибок) проводят параллельно.
Выходные данные
Выходными данными метода являются:
- перечень ошибок, которые могут произойти, и методы их сокращения (предпочтительно через модернизацию системы);
- виды ошибок, причины и последствия типичных ошибок;
- качественная или количественная оценка риска рассмотренных ошибок.
|
|
|
Преимущества и недостатки
Преимуществами метода HRA являются следующие:
- Метод HRA обеспечивает формализованный способ исследования ошибок оператора при оценке риска для систем, в которых персонал играет важную роль.
- Формализованное исследование видов и ошибок оператора и способов позволяет уменьшить вероятность отказов, вызванных этими ошибками.
Недостатками метода являются следующие:
- Сложность и многообразие способов поведения операторов создает значительные трудности при определении простых видов отказа и оценки их вероятности.
- Невозможно описать многие действия операторов с помощью понятий «работоспособное» и «неработоспособное» состояние. Метод HRA трудно применить в ситуации с частичными отказами или отказами по причине принятых несоответствующих решений (см. пример на рисунке 6).
 |
Рис. 6. Пример анализа влияния человеческого фактора
Анализ «галстук-бабочка»
Анализ «галстук-бабочка» представляет собой схематический способ описания и анализа пути развития опасного события от причин до последствий. Данный метод сочетает исследование причин события с помощью дерева неисправностей и анализ последствий с помощью дерева событий. Однако основное внимание метода «галстук-бабочка» сфокусировано на барьерах между причинами и опасными событиями и опасными событиями и последствиями. Диаграммы «галстук-бабочка» могут быть построены на основе выявленных неисправностей и деревьев событий, но чаще их строят непосредственно в процессе проведения мозгового штурма.
Область применения
Анализ «галстук-бабочка» используют для исследования риска на основе демонстрации диапазона возможных причин и последствий. Метод следует применять в ситуации, когда сложно провести полный анализ дерева неисправностей или когда исследование в большей мере направлено на создание барьеров или средств управления для каждого пути отказа. Метод может быть полезен в ситуации, когда существуют точно установленные независимые пути, приводящие к отказу.
Анализ «галстук-бабочка» часто значительно более прост для понимания, чем анализ дерева событий или дерева неисправностей, и, следовательно, он может быть полезен для обмена информацией при использовании более сложных методов.
|
|
|
Входные данные
Входными данными метода является информация о причинах и последствиях опасных событий, риске, барьерах и средствах управления, которые могут их предотвратить, смягчить или стимулировать.
Процесс выполнения метода
Анализ «галстук-бабочка» следует строить в соответствии со следующей процедурой.
a) Определение опасного события, выбранного для анализа, и отображение его в качестве центрального узла «галстука-бабочки».
b) Составление перечня причин события с помощью исследования источников риска (или опасности).
c) Идентификация механизма развития опасности до критического события.
d) Проведение линии, отделяющей причину от события, что позволяет сформировать левую сторону бабочки. Дополнительно могут быть идентифицированы и включены в диаграмму факторы, которые могут привести к эскалации опасного события и его последствий;
e) Нанесение поперек линии вертикальных преград, соответствующих барьерам, предотвращающим нежелательные последствия. Если определены факторы, которые могут вызвать эскалацию опасного события, то дополнительно могут быть представлены барьеры, предупреждающие подобную эскалацию. Данный подход может быть использован для положительных последствий, когда преграды отражают средства управления, стимулирующие появление и развитие события.
f) Идентификация в правой стороне бабочки различных последствий опасного события и проведение линий, соединяющих центральное событие с каждым возможным последствием.
g) Изображение барьеров в качестве преград по направлению к последствию. Данный подход может быть использован для положительных последствий, когда преграды отражают средства управления, обеспечивающие появление благоприятных последствий;
h) Отображение под диаграммой «галстук-бабочка» вспомогательных функций управления, относящихся к средствам управления (таких как обучение и проверки), и соединение их с соответствующим средством управления.
|
|
|
В диаграмме «галстук-бабочка» могут быть применены некоторые виды количественной оценки, например, в ситуации, когда пути независимы и известна вероятность конкретных последствий или результатов. Подобная количественная оценка необходима для обеспечения эффективности управления. Однако необходимо учитывать, что во многих ситуациях пути и барьеры взаимозависимы, и средства управления могут быть связаны с выбранным методом оценки, следовательно, эффективность управления является неопределенной. Количественную оценку для анализа «галстук-бабочка» часто выполняют с помощью методов FTA и ЕТА.
Выходные данные
Выходными данными метода является простая диаграмма, показывающая основные пути опасных событий и установленные барьеры, направленные на предотвращение или смягчение нежелательных последствий и/или усиление и ускорение ожидаемых последствий.
Рис. 7. Пример диаграммы «галстук-бабочка» для нежелательных последствий
Преимущества и недостатки
Преимуществами метода анализа «галстук-бабочка» являются следующие:
- Метод обеспечивает наглядное, простое и ясное графическое представление проблемы.
- Метод ориентирован на средства управления, направленные на предупреждение и/или уменьшение последствий опасных событий, и оценку их эффективности.
- Метод может быть применен в отношении благоприятных последствий.
- Применение метода не требует привлечения высококвалифицированных экспертов.
Недостатками метода являются следующие:
- Метод не позволяет отображать совокупности причин, возникающих одновременно и вызывающих последствия (случай, когда в дереве неисправностей, отражающем левую сторону диаграммы, находится логический элемент «И»).
- Метод может представить сложные ситуации в чрезмерно упрощенном виде, особенно при применении количественной оценки.
|
|
|
