 |
Бронходилатирующая терапия.
|
|
|
|
Согласно современным представлениям о ХОБЛ, бронхиальная обструкция является основным клиническим синдромом этой патологии, поэтому бронходилатирующая терапия является базисной терапией, а все остальные средства должны применяться в сочетании со средствами базисной терапии. Предпочтение отдается ингаляционным формам бронхолитиков, применение которых позволяет ускорить воздействие лекарственного средства на пораженный орган. Использование спейсера повышает эффективность ингаляций, снижает риск развития системных и местных побочных проявлений.
Из существующих бронходилятаторов при лечении ХОБЛ используются холинолитики, бета-2-агонисты, метилксантины.
Препаратами первого ряда признаны М-холинолитики. Холинэргическая бронхоконстрикция является важным патогенетическим механизмом ХОБЛ, она может быть ингибирована антихолинергическими препаратами. Парасимпатический тонус является единственным обратимым компонентом бронхообструкции при ХОБЛ, поэтому холинолитики являются средствами выбора у больных с данной патологией. В настоящее время применяются ингаляционные формы антихолинэргических препаратов, наиболее известен из них ипратропиума бромид. Синонимы: атровент.
Механизм действия: является антихолинергическим препаратом, действующим преимущественно на холинорецепторы бронхов. По сравнению с атропином влияние атровента на холинорецепторы мускулатуры бронхов более сильное и продолжительное при менее выраженном влиянии на холинорецепторы других органов (сердца, кишечника, слюнных желез). Как четвертичное аммониевое соединение атровент не проникает через гематоэнцефалический барьер. Избирательное действие атровента обусловливает его преимущества по сравнению с атропином в качестве бронхорасширяющего средства и его лучшую переносимость.
|
|
|
Способ применения: применяют ипратропиум бромид в виде ингаляций из аэрозольных баллонов. Назначают по 2 вдоха (2 раза по 20 мкг) 3 - 4 раза в день; при необходимости по 2 - 3 вдоха. Действие после ингаляции наступает через 3 - 5 мин и продолжается 5 - 6 ч.
Для правильного пользования аэрозольным баллоном снимают защитный колпачок с клапанно-распылительной головки и 2 - 3 раза встряхивают баллон; делают глубокий выдох; располагая баллон клапанно-раслылительной головкой вниз, охватывают ее мундштук губами и одновременно с нажатием на дно и головку баллона (это сопровождается выбросом одной дозы аэрозоля) производят максимально глубокий вдох с последующей задержкой дыхания на несколько секунд. После окончания ингаляции надевают защитный колпачок на клапанно-распылительную головку.
Rp: Ipratropii bromidi 15,0
D.t.d. in flac.
S: по 1-2 ингаляции 3-4 раза в день
Назначение холинолитиков короткими курсами уже приводит к улучшению бронхиальной проходимости. Длительная терапия антихолинэргическими препаратами улучшает качество жизни больных, снижает количество обострений ХОБЛ, улучшает показатели ФВД – ЖЕЛ, ОФВ. Неоспоримым достоинством холинолитиков является отсутствие кардиотоксического воздействия.
Бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) обладают быстрым действием на бронхиальную обструкцию при сохранившемся обратимом ее компоненте. Обычно доза бета-2-агонистов составляет 2-6 ингаляций через каждые 3-6 часов. Регулярное применение препаратов этой группы в качестве монотерапиии не рекомендуется. С осторожностью их следует назначать пожилым людям, особенно при наличии ишемической болезни сердца и гипертонической болезни.
Сальбутамол. Синонимы: асталин, астахалин, вентолин.
|
|
|
Механизм действия: по структуре и действию сальбутамол близок к другим b2 -адреностимуляторам. В механизме бронхорасширяющего действия определенную роль играет способность этих веществ стимулировать аденилатциклазу, что приводит к накоплению в клетках цАМФ. Последний, влияя на систему протеинкиназы, лишает миозин способности соединяться с актином, что тормозит сокращение гладкой мускулатуры и способствует расслаблению бронхов и снятию бронхиолоспазма. Кроме того, по последним данным, b2 -адреностимуляторы тормозят высвобождение из тучных клеток химических факторов (гистамина, "медленнодействующего вещества" SRS-A, или лейкотриена D 4, и др.), способствующих бронхиолоспазму и явлениям воспаления
Способ применения: для купирования начинающегося приступа удушья ингалируют 1 - 2 дозы аэрозоля. В тяжелых случаях, если через 5 мин после ингаляции первой дозы не
наступит ощутимое улучшение дыхания, можно ингалировать еще 2 дозы аэрозоля. Последующие ингаляции производят с промежутками 4 - 6 ч (не более 6 раз в сутки).
Rp: Salbutamoli 0,002
D.t.d. N10 in tabulettis
S: принимать по 2 таблетки 3 раза в день.
Комбинированное применение холинолитиков с бета-2-агонистами позволяет потенцировать бронхорасширяющее действие и уменьшить суммарную дозу последних, таким образом снизить риск развития побочных проявлений. При комбинированном применении достигается воздействие на два патогенетических механизма бронхообструкции и быстрое бронхолитическое воздействие. С этой целью используется: беродуал (ипратропиума бромид 20 мкг + фенотерол 50 мкг) и комбивент (ипратропиума бромид 20 мкг + сальбутамол 100 мкг). При ХОБЛ средней и тяжелой степени тяжести рекомендуется применение небулайзеров, позволяющих повысить проникновение препаратов на 40%.
Rp: Beroduali 20,0
D.t.d. in flac.
S: по 2 дозы 3 раза в сутки ингаляционно.
Метилксантины присоединяют к комбинации холинолитиков с бета-2-агонистами при их недостаточной эффективности.
Механизм действия: в механизме действия теофиллина (так же как и других метилксантинов) определенную роль играют ингибирование фосфодиэстеразы и накопление в тканях циклического 3',5'-аденозинмонофосфата (цАМФ). Среди метилксантинов теофиллин является одним из наиболее сильных ингибиторов фосфодиэстеразы. Накопление в клетках цАМФ тормозит соединение миозина с актином, что уменьшает сократительную активность гладкой мускулатуры и способствует, в частности, расслаблению бронхов и снятию бронхиолоспазма. К расслаблению мускулатуры приводит также способность теофиллина угнетать транспорт ионов кальция через "медленные" каналы клеточных мембран. Особо важное значение в молекулярном механизме действия теофиллина имеет выявленная в последнее время его способность блокировать аденозиновые (пуриновые) рецепторы. Аденозин, являющийся эндогенным пуриновым нуклеозидом, производным аденина, рассматривается как природный лиганд, специфически связывающийся с аденозиновыми (пуриновыми) рецепторами, находящимися в периферических органах, сердечной мышце, бронхах, в ЦНС. В настоящее время различают различные подгруппы аденозиновых рецепторов (А 1, А 2 и др.). Стимуляция аденозиновых рецепторов мышц бронхов вызывает бронхиолоспазм.
|
|
|
Установлено, что аденозин и его аналоги являются сильными бронхоконстрикторами при бронхиальной астме. Препараты теофиллина (эуфиллин, теопек, унифиллин) выступают в роли экзогенных лигандов аденозиновых рецепторов и блокируют действие аденозина. Этому способствует структурная родственность аденозина и метилксантинов. Не исключено также, что теофиллин тормозит высвобождение эндогенного аденозина. Центральное стимулирующее действие теофиллина можно объяснить тем, что аденозин оказывает депримирующее влияние на синаптическую передачу в ЦНС, а метилксантины блокируют центральные аденозиновые рецепторы. Кроме того, метилксантины действуют как вазодилятаторы и снимают давление в легочной артерии, стимулируют мукоцилиарный клиренс, улучшают сократительную способность диафрагмы и других дыхательных мышц, стимулируют выделение эндогенных глюкокортикоидов, обладают диуретическим свойством. Теофиллины действуют в диапазоне терапевтической концентрации 5-15 мкг/мл. При ночных проявлениях ХОБЛ удобны пролонгированные формы метилксантинов (теопек, теотард, дурофиллин и др. двукратно, а эуфилонг, Тео-24, унифил – однократно).
|
|
|
Rp: Euphyllini 0,15
D.t.d. N30 in tabulettis
S: по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp: Euphyllini 2,4% - 10,0
D.t.d. N10 in ampullis
S: вводить в/в медленно по 1 ампуле в первый раз 5,0.
Глюкокортикоиды назначают при неэффективности максимальных доз бронходилататоров. Они эффективны у больных со значительным обратимым компонентом обструкции бронхов, определяемым функционально-фармакологической пробой с бета-адреностимуляторами, и признаками измененной аллергической реактивности организма (эозинофилия в крови и мокроте). В качестве аэрозольных глюкокортикостероидов применяются беклометазон, будесонид, флютиказал.
Rp: Beclometasoni 20,0
D.t.d. in flac.
S: ингаляционно по 1-2 дозе 3 раза в день.
Мукорегуляторные средства.
Наиболее эффективным являются амброксол, ацетилцистеин и карбоцистеин.
Амброксол. Синонимы: лазолван, ласольван.
Механизм действия: муколитический эффект связан с деполимеризацией и разжижением мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон. По современным данным стимулирует образование секрета пониженной вязкости и стимулирует активность ресничек мерцательного эпителия. При сочетанном применении с антибиотиками препарат усиливает их проникновение в бронхиальный секрет, при продолжительном приеме он уменьшает частоту и тяжесть обострений ХОБЛ.
Способ применения: амброксол применяется внутрь по 1 таблетке (30 мг) 3 раза в день; при длительном лечении - по 1 таблетке 2 раза в день. Принимают после еды с небольшим количеством воды. Амброксол (ласольван) можно также применять в виде раствора для
ингаляций (15 мг в 2 мл): у взрослых и детей старше 5 лет - по 1 - 2 ингаляции в день по 2 - 3 мл.
Rp: Ambroxoli 0,03
D.t.d N 10 in tab.
S.: по 1 таблетке 2 раза в день, после еды.
Ацетилцистеин. Синонимы: бронхолизин, мукосольвин.
Механизм действия: действие препарата обусловлено способностью его свободных сульфгидрильных групп разрывать дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеидов и уменьшению вязкости слизи. Разжижая мокроту и увеличивая ее объем, ацетилцистеин облегчает ее выделение; способствует отхаркиванию, уменьшает также воспалительные явления. Он также усиливает синтез глютатиона, принимающего участие в процессах детоксикации.
Способ применения: применяют ацетилцистеин в виде ингаляций по 2 - 5 мл 20 % раствора 3 - 4 раза в день (в течение 15 - 20 мин), а также внутрь.
Rp: ACC 0,2
D.t.d. N50 in tabulettis
S: по 1 таблетке 3 раза в день. Перед употреблением таблетку развести в воде.
Для улучшения бронхиального дренажа используют отхаркивающие средства (горячее щелочное питье, бромгексин, мукалтин).
|
|
|
Бромгексин. Синонимы: бисольвон, сольвин, флегамин.
Действие бромгексина связано со снижением вязкости бронхиального секрета за счет деполяризации кислых полисахаридов отделяемого бронхов и стимуляции секреторных клеток слизистой бронхов, вырабатывающих секрет, содержащий нейтральные полисахариды.
Способ применения: принимают бромгексин внутрь (независимо от приема пищи) в виде таблеток. Дозы для взрослых - по 0,016 г (16 мг = 2 таблетки по 0,008 мг) 3 - 4 раза в день;
Действие препарата начинает проявляться обычно через 24 - 48 ч после начала лечения. Курс лечения - от 4 дней до 4 нед.
Rp: Bromhexini 0,008
D.t.d. N30 in tabulettis
S: принимать по 2 таблетки 4 раза в день
Rp: Mucaltini 0,05
D.t.d. N30 in tabulettis
S: принимать по 1 таблетке 3 раза в день перед едой.
|
|
|
