 |
Задача №2. Общий анализ крови: гемоглобин – 115 г/л, эритроциты– 3,8 х10¹²/л, цветовой показатель – 0,8, лейкоциты – 9 х 10 9/л, СОЭ - 10 мм\ч
|
|
|
|
Задача №2
Больной 45 лет, директор завода, поступил с жалобами на приступ резчайшего сердцебиения, возникшего среди полного здоровья.
Anamnesis morbi: Из анамнеза известно, что раньше больной страдал приступами болей за грудиной, которые быстро снимались валидолом или нитроглицерином.
Status praesens communis: Объективно: бледность кожных покровов, потливость, цианоз губ, одышка. В нижних отделах лёгких выслушиваются незвучные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца глухие. Пульс 180 уд/мин, ритмичный. АД - 90/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Общий анализ крови: гемоглобин – 115 г/л, эритроциты– 3, 8 х10¹ ² /л, цветовой показатель – 0, 8, лейкоциты – 9 х 10 9/л, СОЭ - 10 мм\ч.
Общий анализ мочи: прозрачная, с/ж, относительная плотность - 1023, белок (-), глюкоза (-).
ЭКГ – представлена на рисунке:
Вопросы:
1. Сфрмулируйте диагноз.
2. Расшифруйте ЭКГ.
3. Какова терапевтическая тактика при поступлении больного?
4. Какие данные анамнеза следует выяснить для уточнения диагноза?
Ответы:
1. Диагноз: ИБС. Стенокардия (уточнить из анмнеза какая), пароксизмальная желудочковая тахикардия. ХСН IIA ФК II.
2. На ЭКГ - характерная картина пароксизма желудочковой тахикардии. Правильный ритм с частотой 200 в мин, QRS > 0, 12 с. Сегмент ST и зубец T дискордантны комплексу QRS.
3. Необходимо срочно восстановить синусовый ритм - кардиоверсия (медикаментозная – лидокаин в дозе 1 мг/кг веса больного (примерно 80 мг), амиодарон в дозе 5 мг/кг внутривенно медленно в течение 3 минут или электроимульсная терапия при нарастании признаков левожелудоковой недостаточности).
4. Для уточнения формы стенокардии следует уточнить:
- характер болей,
- локализацию и иррадиацию болей,
|
|
|
- обстоятельства возникновения и прекращения болей,
продолжительность,
реакцию на приём нитроглицерина.
Задача №3
Больной 74 лет экстренно доставлен в клинику с жалобами на удушье, одышку при малейшей физической нагрузке, сердцебиение, тяжесть в правом подреберье, снижение диуреза, отёки.
Status praesens communis: Обьективно - общее состояние тяжёлое; разлитой цианоз, акроцианоз, поверхностное, шумное, клокочущее дыхание, 26 в минуту. Анасарка, асцит, правосторонний гидроторакс. В лёгких с обеих сторон сухие и влажные мелко- и средне пузырчатые хрипы. Сердце значительно расширено во все стороны. Пульс - 106 ударов в минуту, слабого наполнения, аритмичен. Тоны сердца значительно приглушены, на аорте грубый систолический шум, на верхушке систолический шум. Акцент II тона на легочной артерии. ЧСС - 122 в минуту. АД - 170/80 мм рт ст. Живот увеличен, передняя брюшная стенка отёчная. Нижний край печени на уровне пупка, поверхность её плотная, край острый, малоболезненный.
Рентгенография органов грудной клетки: признаки венозного лёгочного застоя. Расширение границ сердца.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назовите возможные причины патологии клапанного аппарата у данного больного.
3. Составьте план лечебных мероприятий.
4. Какие изменения лабораторных показателей возможны у данного больного?
Ответы:
1. Предварительный диагноз: системный атеросклероз, кардиосклероз и атеросклероз аорты с поражением аортального клапана с развитием аортального стеноза и относительной недостаточности митрального клапана, симптоматическая артериальная гипертония, ХСН III ФК IV.
2. Возможные причины патологии клапанного аппарата у данного больного – атеросклероз и хроническая ревматическая болезнь сердца.
3. Лечебные мероприятия заключаются в назначении:
- диуретиков (петлевой диуретик фуросемид по 40 мг 1 раз/сут);
|
|
|
- ингибиторов АПФ (эналаприл по 5 мг 2 раза/сут);
- сердечных гликозидов (дигоксин 0, 00025 по 2 таблетки 1 раз/сут).
4. У данного больного возможны следующие изменения лабораторных показателей:
- в общем анализе крови – анемия;
- в общем анализе мочи – массивная протеинурия, эритроцитурия или цилиндрурия;
- в б/х анализе крови – повышение уровня сывороточных альбуминов, мочевины, креатинина, СРБ, наличие ревматоидного фактора, изменение показателей липидного профиля.
Задача №4
Больной 65 лет поступил в клинику с жалобами на редкий пульс, частые перебои, ощущение замирания и остановки сердца, одышку, слабые боли за грудиной при физической нагрузке, временные эпизоды потери сознания.
Anamnesis morbi: Четыре года назад перенес инфаркт миокарда. В течение двух последних лет отмечает перебои в ритме работы сердца, кратковременные приступы потери сознания. Неделю назад эти приступы участились, появилась одышка, что и явилось причиной госпитализации.
Status praesens communis: Объективно: цианоз губ, пастозность голеней. В нижних отделах лёгких небольшое количество влажных хрипов. Тоны сердца глухие. Пульс аритмичный 38 уд/мин, без дефицита. Печень на 2 см ниже реберной дуги.
Общий анализ крови: гемоглобин – 125 г/л, эритроциты– 3, 7 х10¹ ² /л, цветовой показатель – 0, 9, лейкоциты – 7, 2 х 10 9/л, СОЭ - 9 мм\ч.
Общий анализ мочи: прозрачная, с/ж, относительная плотность - 1013, белок (-), глюкоза (-).
ЭКГ – представлена на рисунке:
Вопросы:
1. Дайте заключение по ЭКГ.
2. Сформулируйте диагноз.
3. Каков перечень неотложных мероприятий при указанном в задаче приступе потери сознания?
4. Какова тактика дальнейшего лечения данного больного?
5. Перечислите основные показания к проведению хирургического лечения данного заболевания.
6. Перечислите виды хирургических вмешательств, применимых у данного больного.
Ответы:
1. На ЭКГ - атриовентрикулярная блокада II степени типа Мобитц I (с периодами Самойлова – Венкебаха) - нарастающее удлинение интервала PQ вплоть до выпадения комплекса QRS.
2. Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (1998 г. ), нарушение А-В проводимости (атриовентрикулярная блокада II степени типа Мобитц I с периодами Самойлова – Венкебаха), приступы Морганьи – Эдемса – Стокса. ХСН IIБ ФК III.
|
|
|
3. Нетложные мероприятия для данного больного при приступе заключаются в перемещении его в хорошо аэрируемое помещение. Пациента следует уложить, посчитать пульс (если он пальпируется), ЧСС, измерить АД, приподнять ноги, повернуть голову на бок, открыть рот, удалить (если есть) вставную челюсть, обеспечить удаление слюны. Необходимо произвести запись ЭКГ, реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, искусственное дыхание) и ИВЛ - по показаниям.
4. Дальнейшее лечение больного с учетом имеющейся у него брадикардии заключается в назначении изадрина 0, 5% раствора 2 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно (10-20 капель в минуту), либо по 1 таблетке (0, 005) под язык каждые 2 часа. При неэффективности изадрина назначается алупент (орципреналина сульфат) 0, 05% раствор 2 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно; преднизолон 90-120 мг (30 мг/амп) внутривенно струйно или гидрокортизон 250 мг (125 мг/амп) внутривенно капельно. Ускоряющая ЧСС чреспищеводная кардиостимуляция проводится при неэффективности проводимой терапии. Больному показано профилактическое введение эндокардиального электрода для осуществления немедленной электростимуляции сердца в случае перехода аритмии в полную атриовентрикулярную форму.
5. Основное показание к хирургическому лечению данного заболевания – гемодинамически значимые нарушения проводимости с возникновением на фоне блокады приступов Морганьи – Эдемса – Стокса (острая гипоксия головного мозга). Хирургическое лечение заключается в установке аппарата для электрокардиостимуляции (ЭКС). Кроме того, данному больному могут быть показаны (учитывая результат коронарной ангиографии) АКШ или БАП (баллонная ангиопластика) с установкой стента в просвете коронарной артерии.
6. У данного больного по экстренным показаниям можно использовать временный электрокардиостимулятор, но предпочтительнее (учитывая давность заболевания и инфарктный анамнез) установка постоянного кардиостимулятора.
|
|
|
