Данные физических методов исследования

РАССПРОС БОЛЬНОГО

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортные данные)

1. Фамилия, имя отчество.

2. Возраст, дата рождения.

3. Пол.

4. Национальность.

5. Место работы, занимаемая должность, рабочий телефон.

6. Домашний адрес больного.

7. Фамилия, имя, отчество, адрес ближайших родственников, их телефоны.

8. Дата поступления в клинику (при неотложной госпитализации часы и мину­
ты).

9. Диагноз направившего лечебного учреждения.

ЖАЛОБЫ

Рекомендуется задать вопрос «Что Вас беспокоит?» или «На что Вы жа­луетесь?». Все названные больным жалобы называются основными и все они должны быть детализированы.

Например, для боли существенными признаками являются: локализация, иррадиация, с чем связано возникновение боли, характер, интенсивность (сте­пень индивидуальной переносимости), продолжительность, чем сопровождает­ся боль, что уменьшает боль, динамика в течение суток. Пример описания бо­ли: Беспокоят боли в правом подреберье, тупые, с иррадиацией в эпигастраль-ную область, средней интенсивности, боли усиливаются через 1,5-2 часа после жирной, острой, жареной пищи, уменьшаются через 30-40 мин. после приема но-шпы, баралгина.

Полученные от больного жалобы должны быть подвергнуты критической оценке и обработаны стилистически.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. С какого времени пациент считает себя больным, с чем связывает возникно­
вение болезни (физическое, умственное переутомление, переохлаждение,
интоксикации, инфекции, психические травмы, нарушение режима сна, пи­
тания и др.)?

2. Первые симптомы болезни (с обязательной детализацией всех выявленных
симптомов и вновь появляющихся симптомов в хронологической последова­
тельности). Пытался ли лечиться самостоятельно?

3. Через какое время после начала заболевания обратился за медицинской по­
мощью? Оказанная помощь и ее эффект.

4. Подробно в хронологической последовательности выяснить динамику сим­
птомов (с их детализацией), предположительные причины улучшений и
ухудшений.

 

5. Результаты проводившихся диагностических мероприятий, установленный
диагноз, лечение и его результаты (нужно использовать медицинскую доку­
ментацию: справки, заключения по результатам исследований, амбулатор­
ные карты и др.).

6. Мотивы госпитализации (уточнение диагноза, отсутствие эффекта от лече­
ния на догоспитальном этапе, обострение болезни, невозможность соответ­
ствующего обследования и/или лечения, амбулаторного и/или в других ме­
дицинских учреждениях).

7. Сведения о пребывании на больничном листе по данному заболеванию за
последние 12 мес. (экспертный анамнез).

В процессе расспроса врач обращает внимание на отношение больного к бо­лезни, лечебным мероприятиям, отношение к манипуляциям, процедурам, его переживания в связи с болезнью.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ РАССПРОС

Об общем самочувствии и морфо-функциональных изменениях важнейших органов и систем

Этот раздел является дополнением к основным жалобам. Врач активно вы­являет наличие или отсутствие жалоб, часто встречающихся при поражении определенных органов и систем (не повторяя симптомов, выявленных в преды­дущих разделах расспроса).

Дополнительный расспрос позволяет более полно оценить симптомы ос­новного заболевания, выявить сопутствующую патологию, может привести к изменению диагностической мысли врача и способствует установлению пра­вильного диагноза.

ПОРЯДОК ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО РАССПРОСА

1. Изменение самочувствия в течение заболевания, жалобы общего плана.

2. Жалобы, типичные для патологии нервной системы и органов чувств.

3. Жалобы, типичные для поражения кожи.

4. Жалобы, характерные для патологии опорно-двигательного аппарата.

5. Жалобы, типичные для поражения органов дыхания.

6. Жалобы, типичные для патологии сердечно-сосудистой системы.

7. Жалобы, типичные для патологии органов пищеварения.

8. Жалобы, типичные для поражения мочевыделительной системы.

Методика дополнительного расспроса с детализацией жалоб представлена в Приложении I (см. с. 22).

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

1.Где, когда, в какой семье родился, каким по счету ребенком?

Возраст, здоровье родителей при рождении ребенка, продолжительность жизни и состояние здоровья родителей, братьев, сестер и других родственников (особое внимание обратить на туберкулез, новообразования, заболевания сер­дечно-сосудистой, эндокринной систем, нарушения обмена веществ, геморра­гические диатезы, сифилис, СПИД, алкоголизм и психические заболевания).

2.При подозрении на наследственное заболевание необходимо на основе семейного анамнеза составить схему родословной. Родные, двоюродные и т.д. братья и сестры в каждом поколении располагаются в схеме в одном горизон­тальном ряду слева направо. Внутри поколения каждый член обозначается арабской цифрой. Римской цифрой, поставленной слева, обозначается последо­вательность поколений. Значки, обозначающие родственников с тем же заболе­ванием, что и у пробанда, на схеме помечаются особыми знаками. Родословная обязательно включает сведения об интересующем врача заболевании по обеим родительским линиям пробанда.

3. Схема родословной позволяет определить тип наследования:

а) аутосомно-доминантый, с полной проявляемостью мутангаого гена -
наблюдается прямая передача болезни от отца или матери детям;

б) аутосомно-рецессивный - гетерозиготное носительство гена не приво­
дит к возникновению болезни, заболевание наблюдается только у гомозигот­
ных представителей;

в) сцепленный с X хромосомой - мутантный ген находится на X хромосо­
ме. При доминантном наследовании заболевание может проявляться у мужчин
и женщин, при рецессивном — только у мужчин.

4.В каких условиях провел детство, как рос и развивался, в каком возрасте начал учится, сколько окончил классов общеобразовательной школы, дальней­шее образование (техникум, колледж, институт, академия и др.)?

З.Трудовой анамнез: когда, в качестве кого начал работать, характер и ус­ловия труда, профессиональные вредности, последующие изменения места ра­боты (жительства). Условия труда описываются подробно: работа в помеще­нии, на открытом воздухе, продолжительность рабочего дня, перерывов, эмо­циональные и физические перегрузки, температура в помещении, ее колебания, сквозняки, сырость и др.

Был ли на военной службе: где, когда, в течение какого срока, в качестве кого, участвовал ли в боевых операциях, были ли ранения, травмы, контузии?

б.Перенесенные в прошлом и имеющиеся в настоящее время заболевания, как инфекционные, так и неинфекционные, операции, ранения, контузии, трав­мы, нервные и психические расстройства. Кратко описать течение хронических заболеваний, время последнего обострения и результаты последнего обследо­вания. Лечение сопутствующих заболеваний. Было ли переливание компонен­тов крови, реакции, осложнения при трансфузиях; лечение глюкокортикосте-роидами (если это не указано в истории настоящего заболевания)?

-

..

 

7.Аллергологический анамнез. Аллергические заболевания и аллергиче­ские реакции — на пищевые продукты, введение сывороток, медикаментов, уку­сы насекомых (эритема, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок) в семье (у отца, матери, братьев, сестер, бабушек и дедушек) и у пациента в про­шлом и настоящем:

- сезонность обострений заболевания (весна, осень, зима, лето);

- влияние погоды и физических факторов (переохлаждение, перегревание и
т.п.);

- связь с простудными заболеваниями (бронхиты, ангина, синуситы);

- где и когда чаще всего возникают приступы или ухудшение самочувствия
(днем, ночью, дома, на работе, в поле и др.).

В.Половая и семейная жизнь. У женщин: менструации, их цикличность, объем (обильные, скудные, нормальные), болезненность. Когда была последняя менструация? Если месячные прекратились, в каком возрасте? Течение климак­са.

Количество беременностей у больной, родов, абортов, выкидышей. Сколь­ко было детей, сколько их в настоящее время, их возраст и здоровье (эти дан­ные при подозрении на наследственное заболевание включаются в семейный анамнез), здоровье мужа (жены) в настоящее время?

9.Бытовые условия: бюджет семьи, жилищные условия, характер отопле­ния. Характер и качество питания.

Ю.Привычные интоксикации: табакокурение - сколько сигарет (папирос) в день, в течение какого времени. Употребление алкогольных напитков: количе­ство алкоголя (что именно употребляет) в день, неделю, месяц, длительность употребления. Употребление наркотических веществ: способ, дозы, продолжи­тельность. Токсикомании.

11.Эпидемиологический анамнез (при подозрении на инфекционное забо­левание):

- был ли контакт с инфекционными больными, не соприкасался ли с длительно
лихорадящими больными,

- контакт с животными или трупами павших животных,

- не подвергался ли укусам насекомых: клещей, вшей, комаров - где, когда,

- наличие в жилище грызунов, насекомых, домашних животных, характер кон­
такта с ними,

- возможности инфицирования в связи с профессией, водопользованием, пита­
нием и пр.,

- был ли в последние месяцы в отъезде, где, когда, как долго,

- не приезжал ли кто-либо в семью больного в последние месяцы, откуда, со­
блюдение правил личной гигиены (подробно),

- профилактические прививки: какие, где, когда, кратность.

ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЩИЙ ОСМОТР

1. Осмотр в целом:

Соответствие внешнего вида пациента его возрасту и полу. Общее состояние: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Сознание: ясное, нарушенное (помраченное, ступор, сопор, кома, обморок). Положение: активное, пассивное, вынужденное.

Походка (бодрая, вялая, неуверенная). Правильную и неправильную походку описывают при исследовании опорно-двигательного аппарата.

2. Осмотр по частям тела:

Голова: форма - правильная, асимметрия, долихоцефалия, брахицефалия, размеры - среднего размера, крупная, микроцефалия.

Лицо: продолговатое, овальное, округлое, симметричное, несимметричное. Выражение лица - мимика сохранена, отсутствует (маскообразное лицо). Разрез глаз, ширина глазной щели, частота моргания; зрачки: широкие, узкие, реакция на свет; страбизм (сходящиеся или расходящиеся косоглазие), цвет склер. Нос, ушные раковины: их особенности.

Шея: обычной формы, деформированная, длинная, средней длины, короткая; окружность шеи, щитовидная железа — осмотр и пальпация.

Пропорции грудной клетки. Соотношение грудной клетки и живота. Ок­ружность грудной клетки. Молочные железы: симметричность, уплотнения, определяемые при пальпации (описать). Втяжение соска.

Размер живота: большой, средних размеров, маленький, выступает над уровнем грудной клетки, не выступает, впалый.

Симметричность развития конечностей, их длина (длинные, пропорцио­нальные, короткие).

Рост (см), масса (кг) - определяются сестрой до осмотра врача; индекс массы тела, его оценка (норма, выше или ниже нормы).

Телосложение: правильное, неправильное. При правильном телосложении определить тип конституции: нормостеническая, астеническая, гиперстениче-ская.

12345Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: