Осмотр и пальпация грудной клетки.

1.2.1.Форма, тип, симметричность грудной клетки:

- при нормальной форме - тип: нормостеническая, гиперстеническая, астениче­
ская, соответствует ли конституции пациента,

- патологические типы грудной клетки: бочкообразная, паралитическая, кифо-
сколиотическая, рахитическая.

- форма груди (передней грудной стенки) - воронкообразная, ладьевидная, ки-
левидная.

"

При решении вопроса о форме и типе грудной клетки учитывают ее длину, ширину, переднезадний размер, выраженность над- и подключичных ямок, вы­раженность угла Луи (Людовика), направление хода ребер в подмышечных об­ластях, ширину межреберий, величину эпигастрального угла, положение лопа­ток и плотность их прилегания, ход позвоночника; для оценки симметричности грудной клетки сравниваются высота стояния плеч, глубина над- и подключич­ных ямок, ход ребер, расположение лопаток, ширина межлопаточных проме­жутков.

1.2.2.Участие грудной клетки в акте дыхания: активное, симметричное, от­стает - какая половина (?). 1.2.3.Характеристика дыхания:

- число дыхательных движений в 1 мин.,

- ритм - правильный, неправильный (вид нарушения),

- глубина - поверхностное, средней глубины, глубокое,

- тип дыхания - грудной, брюшной, смешанный,

- соотношение вдоха и выдоха.

При патологическом типе дыхания отметить вариант нарушения.

1.2.4.Экскурсия грудной клетки: окружность на высоте максимального вдоха и максимального выдоха, разница между ними.

1.2.5.Определение времени задержки дыхания на вдохе (проба Штанге) и выдохе (проба Генча).

1.2.6.Собственно пальпация грудной клетки:

- болезненность при пальпации, наличие деформаций грудной клетки, опреде­
ляемых пальпаторно,

- эластичность грудной клетки, одинакова ли она с обеих сторон(?),

- определение голосового дрожания (в надключичных, подключичных, подмы­
шечных областях, над-, меж- и подлопаточных областях).

Перкуссия легких.

1.3.1.Сравнительная перкуссия легких.

При отсутствии других симптомов заболеваний легких перкуссия проводит­ся в минимальном количестве точек: в над- и подключичных ямках, (при хоро­шо контурирующихся ключицах - по ним), во вторых межреберьях по около-грудинным линиям, в 4-х межреберьях по серединно-ключичным линиям, в 6-х по средним подмышечным линиям, над лопатками, между лопатками на уровне верхней и нижней трети, под лопатками.

Отмечается:

характер перкуторного звука - легочный, тимпанический, коробочный, при­тупленный, тупой, притупленно-тимпанический, звук «треснувшего горшка», другой,

в каких точках звук изменен.

1.3.2.Топографическая перкуссия легких

а) Определение границ легких (слабой перкуссией):

 

 

- верхних: высота стояния верхушек легких над ключицами; сзади по отно­
шению к остистым отросткам шейных позвонков, ширина перешейка полей
Кренига.

- нижних: правого и левого по линиям:
окологрудинной,
срединно-ключичной,

передней подмышечной, средней подмышечной, задней подмышечной, лопаточной, околопозвоночной.

б) Определение подвижности нижних легочных краев но срединно—
ключичной, средней или задней подмышечной линиям в сантиметрах - вниз на
вдохе, вверх на выдохе;

в) При выявлении асимметрии перкуторного звука попытаться определить
границу патологического очага.

Аускультация легких.

Если у пациента до аускультации легких не выявлено патологии в грудной клетке, аускультация производится в минимальном количестве обязательных точек: в над- и подключичных ямках, во вторых межреберьях по окологрудным линиям, в IV - по срединно—ключичным, в глубине подмышечной впадины, в VI и VIII межреберьях по средним подмышечным линиям, над лопатками, меж­ду лопатками на уровне верхней, средней и нижней трети, под лопатками на двух уровнях.

1.4.1.Характер основного дыхательного шума при спокойном и глубоком дыхании:

- везикулярное: нормальное, ослабленное, усиленное, жесткое, с удлиненным
выдохом, пуэрильное, саккадированное,

- бронхиальное, амфорическое,

- смешанное.

1.4.2.Побочные дыхательные шумы (локализация, характер, звучность, на какой фазе дыхания выслушиваются):

- сухие хрипы - высокие (свистящие, пищащие), низкие (гудящие, жужжащие),

- влажные хрипы - мелко-, средне-, крупнопузырчатые; звучные (консонирую-
щие), незвучные,

- крепитация,

- шум трения плевры.

Редкие дополнительные звуки: шум плеска, звук падающей капли.

1.4.3.Выслушивание голоса и шепотной речи (бронхофония) - только при выявлении патологического процесса - в симметричных и соседних точках: бронхофония усилена, ослаблена, отсутствует, пекторилоквия («кавернозный» голос), эгофония.

• •

-

2.Система органов кровообращения. 2.1.Осмотр и пальпация области сердца.

2.1.1.Деформация грудной клетки в области сердца (имеется - описать, отсут­ствует). 2.1.Верхушечный толчок:

- локализация,

- ритмичность,

- характер; положительный, отрицательный,

- ширина по межреберью: ограниченный, разлитой,

- высота: невысокий, средней высоты, высокий,

- сила: едва пальпируется, иногда только во время выдоха, средней силы, уси­
ленный (приподнимающий),

- смещаемость в положении лежа на левом боку и на правом боку (при необхо­
димости этого исследования).

2.1.3.Сердечный толчок: виден, пальпируется (локализация, свойства), нет. Нет ли дрожания над областью сердца? Если есть, определить - систолическое или диастолическое.

2.1.4.Сосудистый пучок (2-е межреберье справа и слева у края грудины): пуль­сация, выбухание, дрожание.

2.1.5.Эпигастральная пульсация: видна, нет, пальпируется, нет, положительная или отрицательная.

Ортоперкуссия сердца.

2.2.1.Границы относительной сердечной тупости и сосудистого пучка от сре­динной линии тела в сантиметрах.

Межреберья 2-е 3-е 4-е 5-е

Правая граница Левая граница

Поперечник относительной тупости сердца:

справа в 4-м межреберье + слева в 5-м межреберье = сумма... (см). 2.2.2.Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья:

справа + слева =... (см).

2.2.3.Конфигурация и положение сердца: нормальное, смещение вправо, влево, декстракардия; митральная, аортальная, другие конфигурации. 2.2.4.Границы абсолютной сердечной тупости:

- верхняя - по вертикальной линии, отстоящей на 1 см от левого края грудины,

- правая граница по межреберью или ребру не выше верхней границы абсолют­
ной тупости,

- левая по 5-му и 4-му межреберьям (обе от границы относительной тупости),

- ширина абсолютной тупости сердца (см).

 

Аускультация сердца.

2.3.1.Оценка регулярности сердечной деятельности. 2.3.2.Характеристика тонов:

На верхушке: количество тонов (2-3), оценка I тона: громкость, абсолютная и по отношению ко второму тону, высота (частотная характеристика), наличие или отсутствие расщепления.

Во втором межреберье справа и слева от грудины: оценка II тона по громко­сти и высоте, наличие или отсутствие раздвоения, акцент II тона (физиологи­ческий или патологический, на аорте или легочной артерии). 2.3.3.Характеристика шумов:

- фаза, в которой выслушивается шум,

- место наилучшего выслушивания (точка максимальной громкости), в этой
точке оцениваются:

- характер или «тембр» и высота (частотная характеристика) шума,

- продолжительность или точная локализация в фазе,

- интенсивность (громкость): абсолютная максимальная громкость по шести­
балльной системе и изменение громкости в фазе, а также в зависимости от по­
ложения тела и физической нагрузки,

- зоны проведения, в том числе за пределы сердца и в задние зоны аускудьта-
ции,

- для шумов, возникающих в начале фазы, - начинается он вместе с тоном или
после него.

2,4,Осмотр, пальпация, аускультация кровеносных сосудов (кроме восхо­дящей аорты и легочного ствола).

2.4.1.Осмотр и пальпация проводятся одновременно: артерии, вены. Последова­тельность исследования - соблюдать правило «от центра к периферии» по час­тям тела.

Обязательно сравнение парных артерий с двух сторон. 2.4.1.1.Осмотр и пальпация артерий Последовательность:

- шея, голова: дуга аорты, общие сонные, височные артерии,

- плечевой пояс, верхние конечности: подключичные, подмышечные, плечевые,
лучевые, локтевые,

- грудная клетка, живот: задние межреберные артерии (при подозрении на ко­
арктацию аорты), брюшная аорта, бифуркация аорты, общие подвздошные ар­
терии,

- таз и нижние конечности: наружные подвздошные, бедренные, подколенные,
задние большеберцовые, тыльные артерии стопы.

Описание: артерии видны или нет, видна усиленная пульсация, пальпируют­ся или нет, извиты или нет, симметричность пульсации, дрожание, «пляска ка-ротид», симптомы «червячка», «гусиного горла».

2.4.1.2.Пульс на лучевых артериях: синхронность, одинаков ли на обеих луче­вых артериях(?), ритм, частота, напряжение, наполнение, величина, форма. Есть или нет пульс Квинке - артериолярный (псевдокапиллярный).

•\

2.4.2.Аускультация артерий (последовательность):

- дуга аорты,

- общие сонные,

- подключичные,

- позвоночные,

- грудная аорта - нисходящая часть,

- чревный ствол,

- брюшная аорта,

- бифуркация аорты,

- общие подвздошные артерии,

- наружные подвздошные, бедренные.
Дополнительно выслушиваются:

 

- при асимметрии пульса и (или) АД на руках, при наличии шума в надключич­
ных ямках - подмышечные и плечевые артерии, при асимметрии пульса и
(или) АД на артериях нижних конечностей - подколенные артерии;

- при подозрении на коарктацию аорты - межреберные, внутренние грудные
артерии,

- при артериальной гипертонии - почечные артерии,

- при аортальной недостаточности - плечевые и лучевые артерии.

2.5.Измерение артериального давления: базальное, случайное. Измеряется не менее двух раз. Первое измерение на обеих руках. АД измеряется на всех четы­рех конечностях при повышении его на плечевых артериях, при обнаружении стенотических шумов на любой артерии.

2.6.Исследование вен проводится одновременно с артериями. При описании указывается набухание вен, наличие венного пульса (положительный, отрица­тельный), варикозное расширение, сосудистой стенки (мягкая, плотная), болез­ненность, наличие тромбов, избыточное развитие вен, изменение кожи над ве­нами.

Изменения мелких сосудов отмечаются при общем осмотре.

3. Система органов пищеварения 3.1.Осмотр полости рта и зева:

- язык: величина, симметричность, подвижность, отклонение в сторону, влаж­
ность, окраска, выраженность сосочкового слоя, наличие налета, язв, трещин,

- зубы: зубная формула, камни,

- десны: окраска, кровоточивость, болезненность, разрыхленность, наличие
карманов между зубом и десной, выделения из них,

- слизистые губ, щек, дужек, миндалин, неба, задней стенки глотки: окраска,
налеты, поверхность (в норме: чистая, гладкая, блестящая),

- миндалины: величина, цвет, консистенция, состояние лакун, отношение к
дужкам, задняя стенка глотки.

 

Библиотека УГМА

 

3.2.Исследование живота.

3.2.1. Осмотр (стоя, лежа на спине, лежа на боку) и измерение живота: конфигурация - правильная (округлая, овальная, грушевидная, неправильная (подробно), асимметрия живота,

•величина - небольшой, средних размеров, большой; измерение окружности
производится на уровне максимального выбухания (при большом животе) или
по талии, целесообразно всегда в одном положении - лёжа.

•участие в дыхании (равномерное, активное, отставание при дыхании тех или
иных участков),

состояние передней брюшной стенки:

•пупок — втянут, сглажен, выпячен,

•расхождение прямых мышц живота - есть, нет,

•пигментации, сыпи, рубцы - если есть, описать,

•расширение вен,

•видимая перистальтика желудка, кишечника - есть, нет,

•пульсации - сосудистые опухоли, аневризмы и пр.,

•осмотр паховых областей в спокойном состоянии, при натуживании, покаш­
ливании.

3.1.2.Пальпация живота.

3.2.2.1.Поверхностная ориентировочная пальпация:

•болезненность (в т.ч. зоны кожной гиперестезии),

•тонус брюшной стенки (повышенный, нормальный, сниженный тонус, дряб­
лый живот),

•повышенная сопротивляемость (резистентность):

 

- активная резистентность и симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя,

- пассивная резистентность - местная, общая, перкуторный звук над зоной
резистентное™.

При больших размерах живота и в других случаях подозрения на наличие асцита использовать все методы для его выявления.

3.2.2.2.Поверхностная скользящая пальпация живота при напряженных мышцах:

•оценка мышечно-апоневротического слоя,

•выявление грыжевых дефектов.

 

3.2.2.3.Пальпаторное исследование пупка.

3.2.2.4.Выслушивание перистальтики кишечника.

3.2.2.5.Глубокая методичная скользящая пальпация (по Гленару - Образцову

 

•Гаусману). Последовательность пальпации при отсутствии болезненности:

•сигмовидная кишка,

•слепая кишка,

•конечный отрезок подвздошной кишки,

•червеобразный отросток,

•восходящая ободочная кишка,

•нисходящая ободочная кишка,

 

- ориентировочными методами определяется большая кривизна желудка (ау-
скультативной перкуссией, аффрикцией, толчкообразной пальпацией), после
чего проводится ее глубокая скользящая пальпация,

- поперечная ободочная кишка,

- пальпация привратника,

- исследование поджелудочной железы.

По отношению к каждому органу указать область живота, где он пальпирует­ся, форму, консистенцию, подвижность, болезненность, характер поверхности, на каком протяжении пальпируется; для кишок также - диаметр, равномерность его по ходу кишки, для желудка и кишечника - урчание. 3.2.3.Исследование печени и желчного пузыря:

- осмотр и ориентировочная поверхностная пальпация живота уже проведены

(см. выше), очень большая печень может изменить его форму, при дряблой брюшной стенке можно наблюдать перемещение края печени при дыхании,

- толчкообразная пальпация по правой срединно-ключичной линии снизу
вверх (определяется, выступает ли печень из-под реберной дуги),

- диафрагмально-инспираторная пальпация - оцениваются:

 

- инспираторная подвижность,

- состояние края печени (в норме острый, тонкий, мягкий),

 

- поверхностная скользящая пальпация при расслабленных мышцах; если пе­
чень определяется ниже края реберной дуги, оценивается её поверхность
(гладкая, мелкозернистая, бугристая,), консистенция (мягкая, плотная), болез­
ненность (локальная, диффузная),

- пальпация неподвижной рукой (при увеличении) — пульсация, трение брюши­
ны,

- пальпация желчного пузыря: прощупываемость, болезненность, болевые точ­
ки и зоны,

- перкуссия печени и определение размеров абсолютной тупости по Курлову,

- аускультация над областью печени (шум трения брюшины, сосудистые шумы).

3.2.4.Исследование селезенки:

- осмотр - выбухание в левом подреберье,

- ориентировочная пальпация - местная резистентность, край,

- толчкообразная пальпация - отмечается граница пальпирующейся селезёнки,
отмечается, на сколько сантиметров она выступает ниже рёберной дуги,

- поверхностная скользящая пальпация при расслабленных мышцах, если селе­
зенка выступает ниже реберной дуги - оценка поверхности, болезненность,
вырезки,

- пальпация неподвижной рукой (при увеличении) - пульсация, трение брю­
шины,

- диафрагмально-инспираторная пальпация в положении пациента на спине;
если селезенка не пальпируется - в полубоковом положении по Сали (оценка
края селезенки, дыхательная подвижность),

- перкуссия - размеры селезенки по Курлову,

- аускультация селезёнки.

 

3.3. Осмотр и исследование наружных отверстий бедренных и паховых ка­налов, пальцевое исследование прямой кишки - по показаниям.

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: